难治性肾病综合征临床综合治疗体会

【关键词】  难治性肾病综合征

　　关键词：难治性肾病综合征；综合；  体会

    难治性肾病临床治疗甚为困难，且病情控制后易反复发作，最终可导致慢性肾功能衰竭而危及生命。我们自2000年2月至2005年12月，采用综合疗法治疗RNS60例，临床收到较好效果。现报道如下：

　　1  一般资料

　　60例患者中，男37例，女23例；年龄18～59岁，平均（35±6.5）岁；病程4～26个月，平均（11.2±9.5）个月；初诊时24h尿蛋白定量4～17g，平均6.3 g；合并高血压者10例。其中激素抵抗型15例，激素依赖型17例，反复发作型28例。

　　2  诊断标准［1］

　　排除其它病因引起的继发性肾病综合征，并具备以下任何1种情况者：① 激素抵抗型：强的松1 mg／(kg・d)正规治疗8周无效或部分有效；② 激素依赖型：在激素减量过程中频繁复发；③反复发作型：在治疗过程中1年内复发3次或6个月内复发2次，使用足量激素并联合应用环磷酰胺治疗疗效差及无效。

　　3  治疗方法

　　3.1  甲基强的松龙(MP)冲击治疗：给予MP7～15mg/(kg.d)(一般用量0.5g)加入250ml生理盐水中缓慢静脉点滴1h以上，连用3d后改为强的松30～40mg口服，每日1次，待病情缓解或8～12周后逐渐减量；若1个疗程无效，间隔2周后再进行第2个疗程，一般不超过3个疗程。

　　3.2  环磷酰胺(CTX)冲击治疗：在进行MP冲击治疗1周后予CTX8～12mg/(kg.d) (一般为0.4g)加入250ml生理盐水中缓慢静脉点滴不超过1h，同时注意水化，应用速尿20～40mg静注，连用2d、15d后重复，以后根据病情间隔1个月或3个月冲击1次，累积总量不超过300mg/kg。MP与CTX冲击治疗宜交替进行。

　　3.3  常规治疗：潘生丁50mg口服每日3次，低分子肝素钙0.4ml皮下注射每日1次，以用药后PT达正常值的2～2.5倍为度，血脂升高者除饮食治疗外，予辛伐他汀5～20mg/d晚餐时服，依那普利10mg/d口服每日1次，并予雷公藤多甙1mg/(kg.d)口服。

　　3.4  对症处理：纠正低蛋白血症，低钙血症，控制血压，适当利尿等。

　　3.5  中药处方：黄芪60g，当归20g，山药20g，党参20g，芡实20g，益母草20g，茯苓20g，丹参20g，生地20g，枸杞子10g。水煎服，每日1剂。

　　4  疗效判定标准［2］

　　在治疗6个月至1年后参照1992年全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要中的NS疗效标准判定疗效。完全缓解：连续3d尿蛋白定量小于0.3g/24h,血浆白蛋白大于35g/L，肾病综合征表现完全消失；部分缓解：尿蛋白定量维持0.31～2.0/24h，3d以上，肾病综合征表现完全消失；无效：尿蛋白定量始终大于2.0g/24h，肾病综合征表现未消失。

　　5  结  果

    完全缓解34例(57%)，部分缓解14例(23%)，未缓解12例(20％)。

　　6  讨  论

     难治性肾病综合征占全部肾综病例的39.9％～53.8％［3］，可见RNS是临床上重要的研究课题之一。

　　6.1  综合治疗是治疗RNS的最佳选择：目前临床治疗本病仍以激素或环磷酰胺为首选用药，或应用新一代免疫抑制剂如环孢A、骁悉等，但是由于该病本身存在血液高凝状态、脂质代谢紊乱及免疫力低下，激素的反复使用又可加重血凝及脂质代谢紊乱，同时免疫抑制剂又使免疫力进一步降低且易引起骨髓抑制及肝功能损害。使水肿顽固难消退、大量蛋白尿持续存在、使血浆白蛋白持续下降、脂代谢紊乱加重及感染等并发症。因此，本病一直是临床治疗的难点，预后较差，单独使用西药治疗或仅用中药治疗疗效均不满意，但目前临床上在采用激素、细胞毒类药物、中药辨证治疗基础上应用多种综合治疗方法则可以明显提高疗效。

　　6.2  有效而的用药是治疗RNS的重要手段：RNS的临床治疗虽较为棘手，但若紧扣发病机制，周密设计，规律用药，往往能够收到预期的效果。RNS的发病多与免疫功能失调有关，因肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，使大量蛋白进入尿液，并引发低蛋白血症，高血脂症、血液高凝状态等。本疗法中强的松、甲基强的松龙通过非特异性抗炎、调节机体免疫反应、改善肾小球滤过膜的通透性、抑制醛固酮抗利尿激素的分泌而达到利尿，并减少蛋白丢失的作用；环磷酰胺具有较强的免疫抑制作用，主要用于提高激素的疗效并减少或降低激素用量和副作用；潘生丁有抑制血小板聚集作用，低分子肝素钙具有降低血液黏度、降血脂、抗凝、抗纤溶、改善微循环作用；降血脂药物辛伐他汀可避免或缓解肾小球硬化、预防血栓形成:依那普利能扩张肾小球出球小动脉，改善肾小球高灌注、高跨膜压状态，利于降低蛋白尿，还能抑制细胞增殖和细胞外基质的产生，防止肾脏纤维化；雷公藤多甙能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善基膜的电荷状态，从而阻止蛋白质滤出。

　　6.3  中医辨证施治，协同治疗，可提高疗效：中医认为RNS属“水肿”范畴，发病机制为脾胃双虚兼气滞、血瘀等证，故用黄芪、党参、山药、芡实、茯苓、生地、枸杞、当归补脾益气，补肾固精；茯苓、益母草、当归、丹参利尿行气、活血化瘀。据研究，黄芪、当归相伍有促进机体合成蛋白作用，补气药具有调节免疫，活血化瘀药具有抗凝作用也已得到证实。

    上述中西药物综合应用，治疗作用增加而毒副作用减少，适于长期应用，能够逐步提高机体免疫修复功能，使多数RNS患者病情得到缓解或康复。

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　　［1］钱桐荪．肾脏病学［Ｍ］．第2版．南京：江苏技术出版社，1990．305-307．

　　［2］王海燕，郑法雷，刘玉春，等．原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］．中华内科杂志，1993, 32 (2)：131-134．

　　［3］王群，叶任高．常年复发肾病的中西结合治疗［Ｊ］．临床内科杂志，1997，14(5)：239-240