瑞芬太尼与芬太尼在内镜鼻窦手术中降压效果的比较研究

【关键词】  瑞芬太尼

    【摘要】  目的  观察瑞芬太尼与芬太尼在内镜鼻窦手术中控制性降压的效果。方法  44例择期行内镜鼻窦手术病人随机分成二组，即芬太尼组和瑞芬太尼组。麻醉诱导均采用咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼（芬太尼）、万可松。气管插管循环稳定即行硝酸甘油控制性降压，异氟醚吸入维持，并分别采用微量泵输入瑞芬太尼和芬太尼，术中监测ECG、MAP、HR、SpO2、PETCO2。观察术期的血流动力学变化，硝酸甘油用量、苏醒时间及术期血糖变化。结果  瑞芬太尼组病人对围手术期刺激反应较轻，术中硝酸甘油用量较少、苏醒快。结论  瑞芬太尼和芬太尼均可用于内镜鼻窦手术及控制性降压。瑞芬太尼可减少硝酸甘油用量；停止降压后，MAP回升快，且血流动力学变化优于芬太尼组，更适合内镜鼻窦手术。

　　【关键词】  瑞芬太尼；芬太尼；内镜鼻窦手术；硝酸甘油；控制性降压
   
    内镜鼻窦手术在鼻科手术中广泛应用，具有操作方便、创伤小和手术成功率高等优点。出血是内镜鼻窦手术中最常遇到的麻烦，干扰术野、污染镜面，影响手术的顺利进行。本文探讨一种最佳麻醉方法，以便为今后的临床工作提供。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择44例择期内镜鼻窦手术病人，男30例、女14例，随机分成 Ⅰ （瑞芬太尼组）、Ⅱ（芬太尼组）两组，每组22例。两组年龄分别为（42±11）岁、（42±12）岁，体重分别为（165±10）kg、（167±12）kg。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，心、肺、肝、肾、内分泌系统均无异常。

　　1.2  方法  诱导Ⅰ组采用咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，万可松0.1mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，静注后以0.1～0.5μg/（kg・min）维持。Ⅱ组咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，万可松0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg静注后以1～2μg/（kg・h）维持。两组病人气管插管后接呼吸机行控制通气（潮气量10ml/kg，呼吸频率10次/min）。维持PETCO2（35±5）mmHg，麻醉维持用2%～3%异氟醚。新鲜气流量2L/min，两组病人诱导前20min均输6ml/kg乳酸钠林格液。循环稳定即行控制性降压，硝酸甘油0.5～4.0μg/（kg・min）输液泵输注。使血压降低诱导前25%左右，以满足手术要求为目的。术中用血定安注射液和乳酸钠林格液（1∶1）10ml/kg・h维持尿量1.0～2.0ml/（kg・h）。手术结束即刻停用所有药物。术中监测ECG、MAP、HR、SpO2、PETCO2。

　　1.3  观测指标  记录病人的诱导前、诱导后、插管后（1min、5min）、开始降压时、降压后（5min、15min）、手术结束时、手术结束后5min、病人睁眼时及拔管后（1min、5min）的血流动力学变化，降压时间，硝酸甘油用量，停药-睁眼时间，停药-拔管时间，血糖（诱导前后，降压中、后）变化。

　　1.4  统计学方法  所有数据输入SPSS 10.0统计软件包，结果以平均数±标准差（x±s）表示。组间采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　两组病人的一般生理状况无明显差异。诱导前后比较，两组诱导后血压下降与诱导前比较差异有非常显著性（P＜0.01），HR诱导后变慢但无统计学意义。两组间比较，诱导前后MAP、HR差异无显著性（P＞0.05），手术结束停控制性降压后，瑞芬太尼组病人的MAP回升速度比芬太尼组快（P＜0.01）。苏醒期（睁眼）瑞芬太尼组MAP、HR相对稳定，芬太尼组MAP升高、HR增快，与诱导前比较，差异有显著性（P＜0.05和P＜0.01）。两组病人控制性降压时间差异无显著性（P＞0.05），但硝酸甘油用量差异有非常显著性（P＜0.01）。两组降压效果比较见表1。

　　表1  两组降压效果比较  （略）

    瑞芬太尼和芬太尼均可用于内镜鼻窦手术及控制性降压；瑞芬太尼可减少硝酸甘油的剂量，停止降压后，瑞芬太尼组病人的MAP回升速度快；瑞芬太尼组病人围术期血流动力学变化优于芬太尼组，术后苏醒快。

　　3  讨论

　　内镜鼻窦手术多在全麻下进行，全麻结合控制性降压可有效减少术中出血，使术野清晰，手术时间也相应缩短。硝酸甘油是控制性降压的常用药物之一，既可扩张动脉，又可扩张静脉，后者是主要的作用。由于容量血管扩张，前负荷降低，通过压力感受器反射性兴奋交感神经，导致心率增快和心肌收缩力增加，经常使术中降压困难［1］。对于硝酸甘油引起的反射性心率增快，有些研究者主张用β受体阻滞剂如艾司洛尔来控制。这虽然能使心率得到控制，但β受体阻滞剂对心肌收缩力有明显的抑制作用，且β受体阻滞剂和阿片类药物同用可能引发严重心动过缓或传导阻滞，从而增加了术中麻醉管理的难度。

　　瑞芬太尼是纯粹的μ受体激动药［2］，注射后起效快（血浆-脑平衡时间为1min），药效消失也快（消除半衰期为10min），是短效阿片类药物［3］。本文研究结果显示，瑞芬太尼抑制围术期伤害性刺激比芬太尼更有效。瑞芬太尼组病人诱导后心率虽然降低，但在我们的试验中无一例＜50次/min。瑞芬太尼组病人插管后的血流动力学相对稳定，与丙泊酚结合可有效抑制气管插管引起的应激反应。同时发现，芬太尼组病人在控制性降压期间心率虽然反射性增快，但无临床意义，这与某些研究者的结果不同［1］。其差异可能与控制性降压的程度不同有关。我们注意到瑞芬太尼组病人苏醒期血压相对稳定，对词语指令（睁眼）的反应比芬太尼组早，芬太尼组内变异较大，这可能是两种药物不同的药代动力学所决定的。由于瑞芬太尼作用时间短，有研究者建议，在停用瑞芬太尼后应立即静脉应用其他阿片类药物以避免病人术后疼痛，但我们的病人离开手术室时无一例有疼痛主诉，这可能与手术部位和应用材料不同有关。瑞芬太尼组病人所用硝酸甘油的剂量明显少于芬太尼组，可能与瑞芬太尼降低心率从而降低心输出量有关。停降压后，血压回升的速度快于芬太尼组，可能与瑞芬太尼消除半衰期短和硝酸甘油的用量少有关。我们发现，两组病人在术中血糖值均增加，但组间差异无显著性，说明瑞芬太尼和芬太尼对围术期伤害性刺激引起应激反应的抑制作用是相似的。

　　在内镜鼻窦手术中，因为手术可能会突然结束，麻醉医生往往难以估计手术结束时间，常致使病人苏醒延迟。瑞芬太尼可应用到手术结束时而不影响病人术后苏醒且血流动力学稳定，故非常适合内镜鼻窦手术。

　　【】

　　1  Miller RD.Anesthe sia,5th ed.New York:Churchill livingstone Lnc,2000,273-376,1470-1490.

　　2  庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，525.

　　3  李源，许庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，31（1）：8-11.