舒芬太尼对下肢骨科手术硬膜外自控镇痛的量效关系
1 资料与方法
1.1 临床资料 下肢骨科手术患者66例, ASA Ⅰ～Ⅱ级,年龄16岁～68岁,体重40 kg～83 kg。手术类型包括股骨骨折切复内固定术,股骨颈骨折切复内固定术,人工全髋置换术，均无硬膜外穿刺禁忌证。
1.2 镇痛方法 术前由麻醉医生向患者讲解硬膜外自控镇痛泵的使用方法。随机分为三组，每组22例。以色列BodyGuard微电脑镇痛泵行患者自控硬膜外镇痛。药物配方:Ⅰ组：舒芬太尼0.25 μg/ml，Ⅱ组：舒芬太尼0.5 μg/ml，Ⅲ组：舒芬太尼0.75 μg/ml。各组均加0.125%罗哌卡因并用生理盐水稀释至250 ml。均采用一次性PCA镇痛泵,手术结束缝皮时硬膜外导管接镇痛泵开始硬膜外自控镇痛,镇痛模式为背景输注速率5 ml/h,追加给药剂量1 ml,锁定时间15 min。两组均在术毕静脉注射恩丹西酮8 mg。
1.3 观察指标 分别记录术后2 h、4 h、8 h、16 h的疼痛、镇静程度,记录各组可能出现的瘙痒、恶心呕吐等不良反应。评分标准:疼痛用VAS 评分(0～10)分,0分：不痛，10分：剧痛。镇静评分:0=无,清醒无睡意;1=轻度,瞌睡,易于唤醒;2=中度,经常瞌睡,易于唤醒;3=重度,嗜睡,难以唤醒。瘙痒评估：有或无。恶心呕吐评估:有或无。
1.4 统计学处理 数据均采用SPSS 软件包处理,根据资料的特点, 数据均采用均数±标准差(±s)表示。计数资料采用χ2 检验，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
三组患者在年龄、性别、体重方面差异无统计学意义。三组术后24 h内VAS 评分比较,Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较差异有显著性(P<0.05)，Ⅱ组与Ⅲ组差异无显著性(P>0.05)。见表1 。
表1 三组患者各时间VAS疼痛评分（略）
注：与Ⅰ组比较,△P<0.05
三组患者镇静程度差异无显著性(P>0.05)，见表2
表2 三组患者术后镇静程度及24 h内瘙痒总发生率（略）
注：与Ⅰ组比较,△P>0.05，※P<0.05。患者术后各组均有瘙痒发生，其中瘙痒主要发生于12 h内，Ⅱ组与Ⅰ组瘙痒发生率差异无显著性(P>0.05)，Ⅲ组与Ⅰ组差异有显著性(P<0.05)，分别为23%、27%和64%。术后各组恶心呕吐、脉搏氧饱和度、血压、心率差异均无显著性。为防止潜在的低氧血症，术后均常规经鼻吸氧，脉搏氧饱和度均＞95%，未发生呼吸抑制。
3 讨论
骨科手术后的患者感觉到术后疼痛者占97% ,明显高于其他部位手术［1］。由于骨科手术创伤较大并且常有重要血管神经通过,关节囊和骨膜部位的神经分布也相当丰富,极为敏感,术后疼痛剧烈且持续时间较长(一般约4 d～5 d) ,加之术后外固定、体位较长时间制动及精神压力较大等因素,患者尤为痛苦,更迫切需要行之有效的术后镇痛。急性疼痛的首要目标是为患者提供充分的舒适度和较少副作用，在美国，为达到这一目标，广泛应用了硬膜外镇痛技术［2］。众所周知硬膜外联合使用小剂量阿片类药物与低浓度的局麻药即可产生协同镇痛作用，是由于两种不同药物分别作用于脊髓不同部位而产生抗伤害作用的结果。舒芬太尼是一种强效阿片类麻醉性镇痛药，其亲脂性约为芬太尼的2倍,更易透过血脑屏障,与阿片受体的亲和力也更强,因而镇痛效价更大,约为芬太尼的5倍～10倍，由于它对β1受体(镇痛)较β2受体(呼吸抑制)有更高的选择性的原因，故舒芬太尼虽然镇痛时间长，但呼吸抑制却更短更弱［3］，在硬膜外自控镇痛中，舒芬太尼导致的瘙痒，恶心等不良反应较芬太尼及吗啡所产生的少［4］,但是舒芬太尼椎管内应用同样有阿片类药物的副作用，如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒以及尿潴留。患者术后都留置导尿管所以尿潴留不在观察范围内。本研究通过预先用药物预防恶心呕吐如恩丹西酮，以及联合应用局麻药罗哌卡因以减少舒芬太尼的用量，因而减少了其副作用。本研究证实硬膜外持续输注0.125%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼用于下肢骨科手术术后镇痛，取得较满意的镇痛效果和较少的副作用，与Kampe S等［5］报道的0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼用于全髋关节置换术后硬膜外止痛效果是相符的。
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［1］ 徐澄. 骨科麻醉学［M ］.天津:天津技术出版社,2001： 180 ? 183.
［2］ Eugene R.Viscusi,MD.急性疼痛治疗中日益彰显的技术：硬膜外镇痛［J］.麻醉与镇痛，2006，6(3)：51.
［3］ Bailey PL.Anesthesiology,1986;65:A493.
［4］ Herve LG,Denis R,Bernard B,et al.J Clin Anesth,2001,13(2):98?102.
［5］ Kampe S,Kiencke P,Delis A,et al.Can J Anaesth,2003,50(6):580?585.
