原发性肝癌术后肝动脉栓塞化疗对防治复发的临床价值

【摘要】  目的  探讨术后经胆管肝动脉栓塞化疗（TACE）对肝癌切除术后防治复发的作用。方法  2000年1月～2003年1月间天津医科大学肿瘤肝胆外科对561例原发性肝癌患者行手术切除，其中113例患者为观察组（A组），术后接受了TACE防治复发，每3周1次，共行4次；其余448例未行TACE治疗者作为对照组（B组）。结果  A、B两组在性别、年龄、Child-pugh分级、术中失血量及其他临床病特征差异均无显著性。A、B两组的1年无瘤生存率分别为81.8％和80.9％，无明显差别；2年无瘤生存率为73.5％和67.8％，A组虽较B组高但无统计学意义（P＞0.05）；3年无瘤生存率为65.5％和49.2％，相比较具明显统计学差异（P<0.05）。结论  术后行TACE可以增加肝癌患者术后的无瘤生存率。
   
    【关键词】  肝细胞肝癌；肝动脉栓塞化疗；复发
    
    【Abstract】  Objective  We retrospective investigated the effect of postoperative transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for prevention recurrence on hepatocellular carcinoma(HCC) after curative liver resection.Methods  561 curative liver resections for HCC were retrospectively reviewed in the department of hepatobiliary surgery， Tianjin Medical Cancer Hospital between Jan 2000 and Jan 2003. All the 561 patients were divided into 2 groups. Transcatheter arterial chemoembolization(TACE) had been performed postoperatively in 113 patients(group A)； the other 448 patients received hepatectomy only(group B).Two group patients were followed up closely on Bus，CT，AFP and so on.Results  There was no significant differences in the parameters of clinicopathological findings and surgical outcomes， including gender，age，operating time， Child-Pugh classification， blood loss，and mortality，et al.In contrast，the disease free survival rate in group A and B were respectively 81.8% vs.80.9% at 1 year， 73.5％ vs 67.8％ at 2 year，65.5% vs.49.2% at 3 years.There was no special difference between group A and B at 1 or 2 year，but there was significant difference at 3 year between them.Conclusion  There was significant difference in disease-free survival rates at 3 year between patients with postoperative TACE and non-TACE. Postoperative TACE has been demonstrated effective in increasing disease-free survival. Our study has shown that postoperative TACE appears to be useful in the prevention of the recurrence of HCC.
   
    【Key words】  hepatocellular carcinoma transcatheter arterial；chemoembolization；recurrence
   
    原发性肝细胞肝癌（简称肝癌）在世界范围内特别是亚洲发病率相对较高［1］。目前，肝切除术仍是肝癌治疗的首选方法，但肝癌术后的复发严重影响其远期疗效，已成为肝切除术后的主要死因之一［2］。关于肝癌患者术后行TACE治疗的有效性目前没有统一的结论。为探讨术后TACE对肝癌根治性切除术后预防复发的作用，我们对肝癌切除术后早期接受TACE治疗的患者进行了观察，结果如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  2000年1月～2003年1月间天津医科大学肿瘤医院肝胆外科共有561例原发性肝癌患者接受了手术切除治疗，术后均经病理学确诊，其中113例患者术后行TACE治疗（A组），即从术后第2周开始，每3～4周行TACE治疗1次，共行4次。药物选用替加氟1000mg，卡铂400mg，表阿霉素40mg，丝裂霉素20mg，碘油5～10ml乳化后注入。同期448例未行TACE治疗者作为对照组（B组）。A、B两组在性别、年龄、Child-pugh分级、术中失血量、临床病理学特征及其他差异均无显著性。见表1。
   
    1.2  随访  随访截止于2005年3月31日，全部病例随访均超过2年，平均为34个月，肝切除术后患者每3个月来门诊复查血清AFP及肝脏B超和（或）CT、MRI。必要时行肝动脉血管造影。
   
    1.3  统计学方法  统计结果用均数±标准差（x±s）表示，其组间比较采用t检验和χ2检验，各组之间患者的无瘤生存率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05具有统计学意义，使用SPSS10.0进行统计分析。

表1  A、B组临床病理学特征比较

    2  结果
   
    2.1  561例肝癌外科治疗的临床病理学特征  561例中男486例，女75例（男∶女＝6.48∶1），平均年龄（51.7±8.2）岁（16～85岁），所有病例均经病理学诊断，术前Child肝功能分级A级310例，B级217例，C级34例。B、C级病例术前均经内科治疗，肝功能达A级。澳抗阳性患者479人，占总例数的85.4％；425例患者AFP升高（＞20μg/L），占总数的75.8％；419例合并有肝硬化，占总数的74.7％；主瘤结节平均直径为（8.0±4.4）cm；术中平均出血量为330.4ml（80～2550ml）。A、B两组在临床病理学特征上差异均无显著性（见表1）。

    
    2.2  TACE的效果及术后无瘤生存率  本研究中接受TACE治疗者均未出现严重的相关并发症，部分患者术后或TACE治疗后出现肝功能异常改变，对症治疗后2周内均能恢复至治疗前水平。随访时间为27～65个月，术后行常规TACE预防治疗（A组）的1、2、3年无瘤生存率分别为81.8％、73.5％和65.5％；同期的448例未行TACE治疗的对照组（B组）的1、2、3年无瘤生存率分别为：80.9％、67.8％和49.2％。A组1年生存率较B组无明显差别，A组2年生存率虽较B组高，但不具有统计学意义（P＞0.05），A、B两组3年的无瘤生存率相比较有明显统计学差异（P<0.05），结果见图1。

图1  肝癌切除术后无瘤生存率

    3  讨论
   
    3.1  肝癌根治术后的复发  肝内复发是大多数原发性肝癌根治术后死亡的原因之一。复发癌来源大致有两类：一是肝癌多中心发生，即肝癌根治性切除后由于肝癌的环境（肝硬化）仍然存在，HBV、HCV持续感染和其他促癌因素，使残余肝组织再发新的肿瘤；二是单中心发生，即原切除病灶术前、术中癌细胞经门静脉途径播散，发生肝内复发和肝外转移［3］。大肝癌术后5年复发率达80％，小肝癌也达50％，最早的于术后2个月复发，复发高峰在1～2年［4］。因此，术后应该积极采取、合理的抗复发治疗。由于肝癌有单中心和多中心起源，复发的原因有转移和新发两种。前者应重视术前、术中及术后抗复发治疗，后者则更应注重病因及发病机制的研究，进行有针对性的防治。
   
    3.2  术后TACE在预防肝癌切除术后复发的作用  肝癌切除术后早期肝内复发，主要是由于肿瘤细胞侵犯肝板血窦，经过门静脉系统形成肝内转移并形成微转移灶，术后微转移灶的形成和已存在的转移灶的增大，形成复发灶［5］，我们的研究表明术后第2周开始行TACE治疗，其1年生存率较对照组无明显差别，2年生存率较对照组增高但不具有统计学意义，3年生存率较对照组明显提高且具有统计学意义。可见术后尽早开始栓塞化疗在术后早期对控制转移灶的形成最为有利，同时为了预防术后癌细胞向组织浸润着床，生成新的肿瘤血管，行肝动脉预防剂量的化疗栓塞治疗，可以起到阻断肿瘤血供，杀灭肿瘤细胞，预防肿瘤复发的效果。术后采用规律性TACE来预防肿瘤的复发［6］。Mathurin等关于肝癌根治性切除后辅助治疗的Meta分析显示术后TACE能提高患者的无瘤生存率［7］，这与本组研究结果一致。但目前临床随机及非随机研究所得结论争议较大。有学者认为术后TACE不能提高术后患者的无瘤生存率和中位生存时间，有学者认为对主瘤旁有子灶形成、肿瘤侵犯血管、肿瘤无包膜或包膜不完整者，术后TACE有助于提高无瘤生存率，而肿瘤包膜完整、无肝硬化者术后TACE治疗与预后无明显差异。这种分析研究结果的不同可能与TACE所采用时机、疗程以及病例的选择差异有关。我们的研究表明，术后早期规律行TACE可以提高肝癌患者术后的无瘤生存率，效果优于未行TACE治疗者。
   
    由于手术麻醉创伤所致术后短时间内机体免疫功能低下，并由于手术操作中对肿瘤及肝组织的挤压，为肿瘤细胞的转移创造了条件，术后尽早行肝内化疗和对供应肝细胞生存必要的微小动脉供血进行干扰，阻断是控制转移的主要措施，一般在2周时开始进行较为适宜。

【】

    1  Howe HL，Wingo PA，Thum MJ，et al.Annual report to the nation on the status of cancer(1973 through 1998)，featuring cancers with recent increasing trends.J Natl Cancer Inst，2001，93：824-842.    
    2  Makuuchi M，Takayama T，Kubota K，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma-Japanese experience.Hepato-Gastroenterology，1998，45(Suppl 3)：1267-1274.    
    3  Okano A，Hajiro K，Takakuwa H.Diffuse intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Hepatogastroenterology，2000，47：1356-1359.    
    4  Poon RTP，Fan ST，Wong J.Risk factors，prevention and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma.Ann Surg，2000，232：10-24.    
    5  Ikeda K，Saitoh S，Tsubota A，et al.Risk factors for tumor recurrence and prognosis after curative resection of hepatocellular carcinoma.Cancer，1993，71：19-25.    
    6  Poon RT，Fan ST，Lo CM，et al.Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma long-term results of treatment and prognostic factors.Ann Surg，1999，229：216-222.    
    7  Mathurin P，Raynard B，Dharancy S，et al.Meta-analysis： evaluation of adjuvant therapy after curative liver resection for hepatocellular carcinoma.Aliment Pharmacol Ther，2003，17(10)：1247-1261.