联合用药用于小儿支气管异物取出的体会

        小儿支气管异物是耳鼻喉科急症，而小儿支气管异物取出又是危险性极大的手术，一旦异物堵塞总气道可致严重窒息、死亡。而本院又地处偏远的辽西地区医疗设施不齐全，不具备大具有的高频喷射通气设备，本院研制了以下方式对30例患儿实施了支气管镜下异物取出，并获得了成功，现将30例支气管异物取出术的麻醉体会如下:
        1  资料与方法
        1.1 一般资料  30例急诊支气管异物的患儿，男19例，女11例，年龄7月-8岁，体重8-25kg，异物种类有花生米、瓜子、黄豆等。
        1.2 麻醉方法  术前30min肌注阿托品或东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入手术室后，肌注氯胺酮5mg/kg，入睡后保持气道通畅，吸氧，开放静脉通路，缓慢静注γ-羟基丁酸钠80mg/kg，丙泊芬2mg/kg，面罩吸氧，继之微量静脉泵泵注丙泊芬70-100μg．kg-1.min-1维持麻醉，根据麻醉深浅调整泵速。麻醉深度以保留自主呼吸，置入支气管镜患儿无屏气、呛咳为宜，如麻醉浅再以氯胺酮1mg/kg静注加深麻醉。1%丁卡因0.5mg/kg行喉部和气管内表面麻醉。在麻醉机螺纹管Y型接头处接一塑料通气管，通气管的另一端与支气管镜侧口连接，一来可以持续吸氧，二来当患儿屏气或自主呼吸停止时，可以由麻醉师用手挤压麻醉机上的呼吸囊，控制呼吸，潮气量10—12ml/kg,呼吸频率30bpm。(即位于气管内的支气管镜相当于插入气管内的气管导管)[1]。术中监测SPO2、BP、HR和ECG手术结束时停止泵注丙泊芬，静注地塞米松2～5mg，清理患儿气道内分泌物，给予面罩吸氧，待患儿完全清醒，不吸氧时SPO2>95%送回病房。
        2  结果
        30例患儿操作时间20—80min不等。
其中21例操作顺利，9例操作过程中SPO2降至90%时，将支气管镜退至主气管后并封住支气管镜外口，通过手控呼吸正压给氧后很快SPO2恢复至97%以上，再进行操作。30例患儿支气管异物均被取出，术后无麻醉并发症。
        3  讨论
        丙泊芬、γ-羟基丁酸钠及小剂量氯胺酮复合静脉麻醉是较为合适的一种麻醉方法。因为氯胺酮肌注后，γ-羟基丁酸钠诱导表麻下均能顺利平稳的插管，γ-羟基丁酸钠在肌松要求条件不高手术中对呼吸、循环、肝肾影响小，所以对婴儿最为合适[2]。γ-羟基丁酸钠对抗了氯胺酮对心血管兴奋作用，使术中麻醉平稳，镇痛完全，脉搏、动脉血氧饱和度稳定，保留自主呼吸，接麻醉机可开放吸氧，避免二氧化碳蓄积及减少呼吸阻力。术后尽早苏醒，拔除支气管后能自行维持呼吸道通畅，无恶心、呕吐或躁动。丙泊芬通过对心肌的抑制和外周血管的扩张作用，使BP下降，且能更有效地抑制交感活性及减压反射而不引起HR增快，氯胺酮静注后，BP上升，HR增快，两者复合应用既减少了丙泊芬对心血管抑制，又防止了氯胺酮的心血管兴奋作用，使麻醉更趋平稳。两者合用提供稳定血液动力学状态，且不伴有恶梦及异常行为发生[3]。使用丙泊芬其咽喉、气管反射很快恢复，PONY（术后恶心、呕吐）发生率低。
        呼吸道异物患儿术前均有不同程度的通气障碍和缺氧，加之手术又在呼吸道内进行，麻醉管理难度大、风险高，许多医院不愿开展此类手术，我院地处辽西地区，医疗设施较大医院比相差较多，由于没有高频喷射通气设备，故尝试通过以上方式把支气管镜与麻醉机相连，既可以正常通气又可以在患儿自主呼吸消失或屏气SPO2下降时用手控呼吸方式解决这一问题，当术中SPO2低于90%时可将支气管镜退至主气管并封住支气管镜外口加压控制呼吸而不是完全拔出再行气管插管，既缩短了手术时间又能在短时间内快速解决患儿缺氧，使手术操作能更顺利快捷。当然术前要做好充分准备，术中严密观察，加强ECG、HR、SPO2监测。由于患儿常处于饱胃状态，仍应高度警惕返流和误吸。
        通过30例患儿气管异物的成功取出并且安全出院证实了此方法是安全可行的，特别适用于设备不齐全地处偏远地区的县级使用。 
参 考 文 献 
[1] 孟庆云，柳顺锁主编.小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,1998,223.
[2] 刘俊杰,赵俊主编.麻醉学.北京: 人民卫生出版社,1987,190.
[3] 孟庆云，柳顺锁主编.小儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,1998,129.