关注糖尿病的极高危人群

【关键词】  糖尿病；糖尿病极高危人群；胎儿生长迟缓；追赶生长

糖尿病以发病率高、隐匿性强、并发症严重，这三大特征施虐着人类的健康。据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，目前全世界糖尿病人群已达１.７７亿，预计２０２５年将达到３亿之多。糖尿病发病率在全世界范围内呈上升趋势，是继心脑血管疾病、肿瘤之后第三位重大疾病。

    １  糖尿病的危害性

    全球糖尿病２型约占９０％，１型仅在５％，其他类型约５％。我国糖尿病的发病率由上世纪９０年代的不足４％，到２００７年调查结果的１１％，以惊人速度飙升，我国现有糖尿病患者４　０００多万，已经跻身全球的第二大国，（印度、、美国）。另外还有数量相当的糖尿病早期人群：糖耐量低减（ＩＧＴ）将成为糖尿病庞大后备军，世界各国学者预测未来五年内糖尿病即将在中国爆发流行［１］。其第二特征是隐匿性强：由于糖尿病疾病特点，可以无症状发病、隐匿性进展，加上国人对糖尿病相关知识的匮乏，有相当多的患者已经出现各种并发症时，才就诊、。据统计，在糖尿病发病人群中仅有５０％被确诊，还有约近５０％的人尚不知道已经患有糖尿病，在已被确诊的糖尿病中，仅有３０％的糖尿病患者是体检时发现的。而糖耐量低减（ＩＧＴ）只有经过专科检查方能确诊。具有极强的隐匿性。第三个特征是并发症的严重：糖尿病是一种累及全身多个脏器组织的进展性疾病，并发症多且严重，急性并发症有酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等。慢性并发症有大血管病变如冠心病、中风、下肢血管病变；微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病、糖尿病心肌病、糖尿病植物神经病变等。许多大样本的循证医学证明，糖尿病合并心脑血管病变占８０％之多，是致死、致残率高的疾病，被称为寂寞杀手。

    ２  糖尿病的易感因素

    糖尿病以其隐匿性发病、慢性进展及各种严重并发症和与日俱增的发病率，给社会和个人带来了巨大的社会和上的负担，是全世界面临的重大公共健康问题［２］。那么如何预防和控制糖尿病，降低糖尿病发病率，减少或延缓糖尿病并发症的发生，真正从根本上防止遏制糖尿病，也就是一级预防，需要从糖尿病的易感高危人群中入手。所谓糖尿病的高危人群就是血糖尚未达到糖尿病诊断水平，但存在以下几个易感因素：

    ２.１  年龄  年龄越大，２型糖尿病的患病率越高，据统计４５岁以上人群患病率急剧上升，糖耐量低减（ＩＧＴ）患病率＞４５岁者是＜４５岁者的８倍。最新调查结果４５～５５岁是男性糖尿病的高发阶段［３］。

    ２.２  家族史  ２型糖尿病有家族集簇发病现象，糖尿病亲属中其患病率比非糖尿病者高出４～１０倍。另外，有家族史比无家族史的糖尿病患者更易发生并发症，并且预后更差。

    ２.３  环境因素  饮食结构的改变，高热量高蛋白的饮食，社会经济状况的改变，精神压力的增加，体力活动的减少都是影响糖尿病发病的因素。

    ２.４  肥胖  体重指数（ＩＢＭ＞２５　ｋｇ／ｍ２），腰臀围比值男性＞１.０，女性＞０.９８的中心型肥胖，不论是２型糖尿病还是糖耐量低减，约有８０％者常常合并肥胖。肥胖本身存在着高胰岛素血症和胰岛素抵抗，而胰岛素的抵抗是发生糖尿病的病理基础。

    ２.５  脂代谢异常  糖尿病患者几乎近１００％均合并血脂代谢异常，常伴有高甘油三脂血症及低高密度脂蛋白血症（ＴＧ＞２.８２　ｍｍｏｌ／L，ＨＤＬ?Ｃ≤０.９　ｍｍｏｌ／L），临床上证实许多患者在发病时就合并脂代谢紊乱数年，甚至脂肪肝。因此国外学者曾提议将糖尿病的病名改为“糖脂病”。

    ２.６  高血压  血压ＢＰ≥１８.７／１２.０　ｋｐａ（１４０／９０　ｍｍHｇ），高血压作为一个危险因素，对糖尿病的发生，特别是血管并发症而言，无疑是一种“雪上加霜”。糖尿病合并高血压者可高达约６０％之多。

    ２.７  女性在妊娠时有糖耐量异常或分娩过巨大胎儿（出生是胎儿体重≥４００　ｇ）。有报道妊娠期糖尿病或糖耐量异常，未来５年内发生糖尿病的机率可达５０％。

    ２.８  糖耐量低减　糖耐量低减（ＩＧＴ）是正常和糖尿病之间的过度阶段，其患病率与糖尿病接近，近年来呈上升趋势。糖耐量低减的转归具有双向性，每年有５～１０％转化为糖尿病［４］，由于糖耐量低减不易被诊断，但往往合并高血压，高血脂，肥胖聚集代谢综合症是发生大血管疾病的高危因素，因而是糖尿病二级防治的重点。

    除了以上八个方面糖尿病的易感因素外，最新国内外研究发现：胎儿期的营养状态、出生时低体重以及有消瘦到肥胖的追赶生长，也是糖尿病的发生危险因素之一。

    3  糖尿病与胎儿期“印记”关系

    胎儿期营养对２型糖尿病的影响已被人们广泛关注，许多发展中的国家在由慢性营养不良转向营养丰富的过程中，其人群中２型糖尿病患病率也随之迅速升高。最新的人群追踪研究显示：胎儿营养不良和由消瘦到肥胖的追赶生长，也是成年期２型糖尿病独立危险因素［５］。

    众所周知，生命在子宫内开始，但不幸的是许多慢性疾病也是如此。在几十年漫长的生命历程中，生长和发育期相对较短，细胞、组织、腺体、器官和系统的发育成熟主要集中在胎儿时期和出生后若干年的生命早期，其中３／４以上的细胞分裂发生在子宫内的胎儿期。实际上生长和发育在出生前就基本完成，而疾病则可以理解为发育的分支产物，这是因为胎儿期是个体发育的敏感期，此时各种外来刺激将导致胎儿个体特定的发育程序产生永久性改变在人类而言，这一慢性疾病程序化进程的敏感时期，类比于种子发芽期，已从原先的宫内延伸至婴儿期，甚至到儿童期。由此看来，胎儿期也是影响人体终生健康的重要因素之一。胎儿期营养不良是通过对胰岛β细胞的受损和胰岛素抵抗二个方面，为成年期糖尿病发病留下“印记”。糖尿病的本质就是胰岛β细胞分泌缺陷与胰岛素抵抗所致的高血糖状况。当母亲营养不良致使胎儿宫内营养供给不足，导致胎儿生长迟缓［６］，可以影响胎儿胰岛β细胞形态发育及功能的成熟，胎儿宫内后期及新生儿期，胰岛细胞分裂加快，数量明显增多，这增殖过程受营养物质的调节。因此早期的营养不良，尤其是胰岛细胞发育的关键期营养不良，可能会造成其结构和功能的永久性损害。同时营养不良状态下胎儿期为了保证重要脏器，如脑的发育，而外周组织如肝脏、脂肪、骨骼肌就可能在组织结构、功能上发生异常改变，从而影响胰岛素促进葡萄糖摄取的能力［７］。肝脏、骨骼肌、脂肪组织是胰岛素发挥生物效应的重要外周组织，在胰岛素抵抗中有着重要作用。所谓胰岛素抵抗就是胰岛素的外周组织即靶器官或靶组织，主要是肝脏和骨骼肌对胰岛素的敏感性及反应性降低，导致正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应。对于出生低体重者，出生后更易发生追赶生长。所谓追赶生长是指经过一过性的生长抑制后，个体在一段时间内以高于同年龄的生长速度生长［８］。由消瘦到肥胖，体重的增加，胰岛素抵抗逐渐加重，特别是机体暴露于高营养状态下，诱导胰岛β细胞功能衰竭，最终导致糖代谢异常，糖耐量低减甚至糖尿病。来自荷兰的一项研究：对胎儿期曾经历严重战争饥荒的一组人追踪发现，虽然出生体重仅下降了２５０克，但仍然表现为糖耐量低减和胰岛素抵抗［９］。国内也有报道，在人群中随着出生体重的降低，成人期冠心病、高血压、糖耐量减低（ＩＧＴ）、胰岛素敏感性的风险率显著升高［１０］。并提出对经历宫内发育迟缓的危险人群，防止成年期肥胖是预防２型糖尿病及时和可行的方法。国外曾报道，胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ?１）及胰岛素样生长因子结合蛋白３（ＩＧＦＢＰ?３）、瘦素（ｌｅｐｔｉｎ）与人类胎儿宫内生长发育密切相关．ＩＧＦ?１对胎儿生长发育起主要调节作用．ＩＧＦＢＰ?３是ＩＧＦ?１的主要结合蛋白，亦可作为ＩＧＦ?１的活性调节因子，抑制或增强其作用．瘦素作为生长促进因子，参与生后个体的发育，是胎儿生长迟缓人群发生追赶生长的主要原因。三者伴随追加生长，在成年期仍保持着较高浓度。对于经历宫内胎儿生长迟缓的高危人群，在成人期测定上述相关指标，是否为早发现、早诊断、早预防糖尿病提供最新的方法，目前国内尚无报道。

   ４  关注糖尿病极高危人群

    我国在五十年代末六十年代初出生的人群，经历了三年灾害阶段（１９５９—１９６１年），普遍存在胎儿期生长发育迟缓，且低体重者多见。而这一特殊群体，从少年青年到中年的生活经历了巨大的变迁，特别是改革开放三十年间，经历了生活方式从传统改变为、体力活动转移为静止方式、饮食结构转变为高热量摄入、体重由消瘦超体重到肥胖，处于亚健康状态，合并代谢综合征增多。正值年富力强阶段，忙于事业，忽略自身健康的管理，加上防病意识的薄弱，透支健康，甚至英年早逝。因此，这是一群值得社会与个人关注的糖尿病极高危的人群，给以健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预，以及必要的药物干预，将有助于极高危人群预防糖尿病。对该人群进行糖尿病和糖耐量低减相关检测，并与以指导，以及瘦素（ｌｅｐｔｉｎ）、胰岛素样生长因子１（ＩＧＦ?１）、胰岛素样生长因子结合蛋白３（ＩＧＦＢＰ?３）检测，不仅仅达到对高危人群的预防目的，也为从根本上预防糖尿病提供依据。

【】
  ［１］李光伟．糖尿病一级预防任重道远［Ｊ］．中华内科杂志，２００６年４５（２）：９１－９２．

［２］胡善联，刘国恩，许樟荣，等．我国糖尿病流行病学和疾病负担研究现状［Ｊ］．中国卫生经济，２００８，２５（８）：５－８．

［３］钱荣立．２型糖尿病的遗传基础，２１世纪的糖尿病防治［Ｊ］．河南医科大学出版社，２０００，１１７－１２５．

［４］许曼音．糖尿病的预防?ＩＧＴ患病率与转归［Ｊ］．糖尿病学上海科学技术出版社，２００３；３８０－３９１．

［５］Ｈａｌｅｓ　ＧＮ．ＢａｒｋｅｒＤＰＪ．Ｔｈｅ　ｔｈｒｉｔｆｙ　ｐｈｅｎｏｌｙｐｅ　ｈｙｐｏｔｈｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｍｅｄ　Ｂｕｌｌ．２００１．６０：５－２０．

［６］Ｐｅｔｒｉｋ　Ｊ．Ｒｅｕｓｓｅｎｓ　Ｅ．ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｌｏｗ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ａｌｉｅｔ　ａｌｔｅｒｓｔｈｅ　ｂａｌａｎｃｅ　ｏｆ　ｉｓｌｅｔ　ｃｅｌｌ　ｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｐｏｐｔｏｓｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｅａｌ　ａｎｄｎｅｏｎａｔａｌ　ｒａｔ　ａｎｄ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｅＸ　ｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎｓｕｌｉｎ?ｌｉｋｅ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒｌｌ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ．１９９９．１４０（１０）：４８６１－４８７３．

［７］Ｔａｙｌｏｒ　ＤＪ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＣＨ，Ｋｅｍｐ　ＧＪ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎｉｍｐａｉｒｅｄ　ｆｅｔａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｍｕｓｃｌｅ　ｇｌｙｃｏｌｙｓｉｓ　ｒｅｖｅａｌｅｄ　ｄｙ　３Ｉｐｍａｇｎｅｔｉｅ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ．Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，１９９５．３８：１２０５－１２１２．

［８］Ｂａｋｅｒ　Ｊ，Ｌｉｕ　ＪＰ，Ｒｏｂｒｅｔｓｏｎ　ＥＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｉｎｓｕｌｉｎ?ｌｉｋｅｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｎａｔｌ　ｇｒｏｗｔｈ．Ｃｅｌｌ，１９９３：７５（５）：７３．

［９］Ｒａｖｅｌｌｉ　ＡＣ，ｖａｍ　ｄｅｒ　Ｍｅｕｌｅｎ　ＪＨ，Ｍｉｅｈｅｌｓ　ＲＰ，ｅｔ　ａｌ．Ｇｈｕｃｏｓｅ　ｔｏｌｅｒａｎｃｅｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｐｒｅｎａｔａｌ　ｔｏ　ｆａｍｉｎｅ，１９９８，３５１：１７３－１７７．

［１０］米杰，Ｌａｗ　ＣＭ，张孔来，等．北京市４１～４７岁人群出生时发育指标与成年期糖耐量减低的关系［Ｊ］．中华预防医学杂志，１９９９：３３（４）２０９－２１３．