慢性肾功能衰竭的中医分型治疗及典型病例讨论

       慢性肾功能衰竭是临床上的常见病，任何泌尿系统疾患最终导致的肾脏结构和功能损害均可引起慢性肾衰竭。 我国最常见引起慢性肾衰的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、泌尿系统结石所致的尿路梗阻、肾积水、脊髓损伤所致的神经元膀胱尿储留、反复的泌尿系感染等。临床分为（—）肾功能不全代偿期，（二）肾功能不全失代偿期，（三）肾功能衰竭期，（四）尿毒症期。
        中医把慢性肾功能衰竭临床上归纳到水肿、淋证、腰痛、虚劳、痰饮、血虚等病之中。
        由于该病病情错综复杂，往往集多种病症于一身，故临床辩证需要考虑的问题较多，起来也颇为棘手，且用药不当往往难以奏效，稍有偏差病情就会加重，并且需要考虑到很多禁忌，如中药的肾毒性对肾功的影响，病人的饮食对肾功的影响，病人对药物的承受能力，病人的酸中毒、离子紊乱的及时纠正以及贫血、低蛋白因素饮食因素等等等等，都在医生需要考虑的范畴之内。故既需要医生对中西医理论的扎实掌握，又需要对病人病情的全面细致的了解，所以我们根据我们多年在临床工作中治疗肾衰的实际经验，对慢性肾功能衰竭的中医治疗进行分型归纳，以期抛砖引玉，与同道进行探讨。
        1  临床分型
        1.1 痰瘀血滞型
        症状：下肢肿胀或肿胀不甚，全身倦怠，乏力，沉重，皮肤颜色晦暗无光泽，口腔粘腻，舌质紫或有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉涩。
        治则：化痰祛瘀，补肾活血，利湿排毒。
        方药：化痰通脉汤化裁
        半夏  白术  薏苡仁  藿香  佩兰  茯苓  杜仲  肉桂  菟丝子  枸杞子  鸡血藤  甲珠  大黄  陈皮  厚朴  桃仁  红花  甘草
        方解：本方重在化痰通络，所谓痰阻脉道，气血壅滞形成血瘀就是本方所针对的要点，慢性肾功能不全除肾功不良引起的一系列症状还可能出现肾萎缩，肾本身的供血不良，所以在治疗肾衰所带来的中毒症状的同时，应该应用活血化瘀的理法方药，今早的补血活血，对预防肾萎缩、改善肾功能常能会取得较好的疗效。
        1.2 气血不足型
        症状：面色恍白，四肢厥冷，面目浮肿，乏力倦怠，头晕，心悸，甚至下肢浮肿，舌质淡，苔白滑，脉沉细无力而滑数。
        治则：温阳补气养血，利湿排毒，
        方药：人参归脾汤化裁
        红参  熟地  白术  黄芪  当归  茯神  远志  五味子  木香  元肉  生姜  杜仲  首乌  白芍  巴戟  阳火叶  肉桂  茯苓  猪苓  大腹皮  山药  山萸肉 草果仁 甘草
        方解：慢性肾衰竭日久多半伴有蛋白尿，低蛋白，贫血，使病人的正气不足，治疗按气血不足，脾肾阳虚治疗，而壮脾阳和壮肾阳对补益气血和补益脾肾尤其重要，补阳药还有助于温阳化气，温阳利水，请同道在临床实践中验证。
        1.3 痰浊化热型
        症状：心烦不安，昏聩少寐，恶心，呕吐，五心烦热，忧思多虑，舌质红绛，少苔或黄厚腻苔，脉滑数。
        治则：祛痰化浊，滋阴降火，导热下行。
        方药：化痰解毒汤化裁
        半夏  胆南星  草果仁  佩兰  牛膝  生地  知母  栀子  麦冬  沙参  赤芍  丹皮  葛根  白芍  大黄  竹叶  龙胆草  甘草
方解：痰浊化火，火扰心神，多为肾衰重证，或病人迁延失治，湿浊化热，炼津为痰，痰火扰心，化为上证，治疗上化痰与袪火并重，滋阴与化浊并行，方能平衡阴阳，收功见效。
        1.4 阴阳两虚型
        症状：倦怠乏力，腰酸肢软，不思饮食，面色少华，眩晕耳鸣，时时欲呕，上午四末不温，下午或晚上五心烦热，心悸，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细。
        治疗：滋阴潜阳，清补兼施。
        方药：归脾汤合六味地黄汤化裁
        黄芪  白术  砂仁  神曲  麦芽  当归  元肉  熟地  山药  山萸肉  茯苓  泽泻  丹皮  草果仁  茯神  远志  赤芍  甘草
方解：肾衰日久，阳损及阴，阴损及阳，终至阴阳两虚，滋阴补阳非千古名方：六味地黄汤莫属，名方的配伍寓意深刻，耐人回味，无论法其用药还是法其方义均可获益，我又配归脾汤的含义是：健脾利湿，补益气血，使气血生化有源，并安神以养脾气，后天得补，则方可滋养先天。
        2  典型病例
        病例一
        患者张国成，男 ，45岁，2006年4月来我科就诊，主因外伤性截瘫，神经元膀胱，慢性肾功能衰竭来我科住院治疗，入院时因神经元膀胱，不能自主排尿导致双肾积水，双侧输尿管扩张，慢性肾功能不全，血肌酐达540mmol/L，尿蛋白3+，为缓解肾积水，行膀胱造瘘术，一个月后肾积水及双侧输尿管扩张缓解，但肾功仍然不好，血肌酐460mmol/L，为求恢复肾功，故来我科治疗，病人下肢浮肿，全身倦怠乏力，造瘘口周围疼痛，面色黧黑，自汗，腰酸，舌质淡，舌苔腻，脉弦滑。
        诊断：慢性肾功能不全
        辨证分型要点：痰湿壅盛，气血不足，肾阳亏虚，
        处方：半夏 草果仁 藿香 佩兰 茯苓 白术 党参 黄芪 杜仲 山药 山萸肉 熟地 枸杞子 大黄 甘草
        方解：病人下肢浮肿，自汗，腰酸，舌苔腻，脉弦滑是痰湿壅盛，肾阳亏虚，水湿不化的临床表现，故以半夏 草果仁 藿香 佩兰 茯苓化湿利水，杜仲 山药 山萸肉 熟地 枸杞子滋补肾阳，全身倦怠乏力，自汗，舌质淡，是气血不足的表现，故以白术 党参 黄芪补气养血，大黄泻下利浊，甘草调和诸药。
        病人以此方为基础方，复诊时因血虚加当归，因腰部烧灼痛加黄柏，知母。因蛋白尿加金樱子，覆盆子。因病情缓解，舌苔不腻去草果仁等。        该患每月查一次肾功及血象，历时一年的服中药，肌酐不断降，最后血肌酐降到130mmol/L，尿蛋白1+，现在病人状态非常好，病情十分稳定。
        讨论：该患因长期住院我科，故我科医生对病人观察仔细，了解病情，及时调整治疗方案，如谨慎调理病人饮食，防治贫血发生，治疗上注重料理脾胃，补气养血，使得气血生化有源，故该患一直没有发生贫血。化湿导滞是贯穿始终的方案，中医的湿浊与西医的血肌酐指标关系密切，治疗水肿为什么没有用大量的利水药呢？原因是我们加大了大黄的用量，一般在20克左右，反复泻下可以使病人正气虚弱，故补气养血的药一定不能少，另外还要观察血压，离子，二氧化碳结合力等与肾脏相关的指标，对症治疗。
        病例二
        赵清林 男 37岁，主因慢性肾功能不全，双下肢浮肿，头晕，于2009年3月31日入院，该患一年前确诊为慢性肾功能不全，一直在进行治疗，但是病情呈逐步加重趋势，入院前一天（09年3月30日）在我院门诊行生化检查报告：血尿酸：476.3mmol/L,肌酐：410.9 mmol/L，尿素氮：35.5 mmol/L，入院后查尿液分析：白细胞：233.5/ul,红细胞：104.7/ul,尿蛋白：3+，血液分析：血红蛋白：84，复查肾功：二氧化碳结合力：16.9，血钾：15.53，血钙：2.92，现病人双下肢浮肿，头晕，面色恍白，周身乏力，腰膝酸软，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉沉细。
        入院诊断：慢性肾功能不全，氮质血症期，泌尿系感染，贫血，中医诊断：水肿，腰痛，气血亏虚，中医治疗：补肾壮阳，补气养血，化湿排毒。
        中药方剂：人参归脾汤化裁
        红参  熟地  白术  黄芪  当归  茯神  远志  五味子  木香  元肉  生姜  杜仲  首乌  白芍  巴戟  阳火叶  肉桂  茯苓  猪苓  大腹皮  山药  山萸肉 草果仁 甘草
        方解：该患慢性肾衰竭日伴有蛋白尿，水肿，低蛋白，贫血，病人的正气不足，治疗按气血不足，脾肾阳虚治疗，而壮脾阳和壮肾阳对补益气血和补益脾肾尤其重要，以红参、黄芪大补元气，予首乌、白芍、当归、熟地补血，予杜仲、巴戟、阳火叶、肉桂温补肾阳，白术、茯苓、山药、山萸肉、生姜温运脾阳，茯神  远志  五味子健脾安神，茯苓、猪苓、大腹皮、草果仁燥湿利湿，木香行气，喻补而不滞之意，甘草调和诸药。
        西医治疗：病人有离子紊乱和酸中毒，应予纠正。
        故予碳酸氢钠注射液100ml，每日一次，静脉推注。
        50%葡萄糖注射液60ml加入5%葡萄糖注射液250ml,每日一次，静点。
        病人贫血。
        予重组人红细胞生长素注射液2000U，每周两次，肌肉注射。
        一周后复查肾功：病人血尿酸388.7，肌酐367.8，尿素26.9，停高糖和碳酸氢钠，继续中药治疗，两周后，即4月14日，复查肾功：尿酸：418，肌酐318。5，尿素氮18，二氧化碳结合力：18，血红蛋白：96，肌酐较入院时下降近100，其余各项指标均有所好转，此后该患因过量进食高蛋白食物病情有所反复，但因病情明显好转而出院。
        分析：该患的治疗收效明显，方案得当，因病人病情较为复杂，故在治疗过程中中西药合用，辨证准确，用药合理，考虑全面，尤其是中医对肾病的辨证治疗，体现了中医的整体观念，相对于单纯的口服中成药的疗效有明显的提高，体现了中医治疗肾病的优势，也是在既往治疗肾衰获得良好疗效的又一次的集中体现，西药应用合理及时，对病情的恢复有积极意义，但是我们在用西药的同时要考虑肾衰病人对西药的承受能力，对于少尿的病人或无尿的病人更是个难题，该患的饮食控制也做得不够完善，暴露了工作中的漏洞，今后必须加以改进。