夹层动脉瘤的诊治现状

【关键词】  夹层动脉瘤  体外循环
        急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和，其后果是灾难性的。最近报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达10～29/100万人。这部分病人如未接受治疗，将有36%～72%死于发病后48h，62%～91%死于发病后1周。
        1  夹层动脉瘤的主要病理生理特点
        主动脉夹层动脉瘤，也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间由血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。
        主动脉夹层形成的原因很多，除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。动脉内膜撕裂、动脉管壁剥离及血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层是夹层动脉瘤发病的病理过程。
        主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。
        2  胸主动脉夹层动脉瘤的诊断
        2.1  夹层动脉瘤急性期临床表现
        突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。
        2.2  实验室检查
        大多数患者血、尿常规正常。部分患者发病急性期可出现白细胞升高，中性粒细胞增加，尿常规检查尿蛋白阳性，出现管型及大量红细胞。
        2.3  影像学检查
        影像学检查有：超声心动图；X线；CT；核磁共振。
        3  主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择
        对于I、II型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于病变广泛的I型夹层动脉瘤，Borst等1983年首先报告“象鼻”技术，在行升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内。II期手术行降主动脉替换时，只需在常温下将一段人工血管直接与I期手术置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，既避免了对主动脉弓降部的直接游离，也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合，降低了手术危险性。
        对于III型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血运重建。对于破口局限者，主张采用破口修复降主动脉成形术。
        4  夹层动脉瘤手术中体外循环技术及相关研究
        I、II型夹层动脉瘤的手术治疗需要在体外循环下进行，与常规心外科的体外循环比较，夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些，因每个病人情况不尽相同，病变范围及受累区域可有很大程度差异。体外循环方法需要遵循以下原则，一要根据外科手术入路和方法选择，二要始终注意保护重要脏器的功能。
        在累及主动脉弓部手术时，中枢神经系统的保护与手术预后密切相关。1975年Grieep首先在主动脉弓部动脉瘤手术中应用深低温停循环技术进行脑保护，但由于中枢神经系统的并发症及相关的死亡率仍较高，因而对中枢神经系统保护方法的探索一直没有停止。1992年Ueda等报告经上腔静脉逆行灌注脑保护后，国内孙衍庆、董培青等将这一技术应用于弓部大血管手术的脑保护，至今病例已经超过360例，国内广东心研所、镇江市第一人民等都有应用。近年来这些脑保护措施在临床逐步得到推广，但相关的基础研究报道甚少，对于脑保护方法的评价缺乏客观和公认的标准。齐弘伟等在实验动物中对不同的脑保护措施进行综合比较，证实采用逆行灌注能够减轻神经元细胞凋亡和死亡的程度。相关的病和超微学检测证实逆行灌注可以减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度。
        5  主动脉夹层动脉瘤进展
        由于对夹层动脉瘤这一疾病认识的提高，相应的无创性检查技术不断进步，外科技术改进，介入性治疗逐步开展，相关的麻醉及体外循环，特别是重要脏器保护研究方面的深入，使得主动脉夹层动脉瘤的治疗已经迈上了一个新的台阶。
        在手术方案的选择方面，“象鼻”技术的推广应用是一个巨大的进步，为II期手术提供了方便，部分患者甚至无需二次手术。在手术同时植入支架也在探索之中。
        III型动脉瘤介入治疗的成功率报道不一，但一般均在90%以上。血管内支架减少了传统手术的创伤，在一些小样本的临床应用中效果肯定。
        总之，通过外科医师、麻醉师、体外循环师、影像科医师近二十年的努力，主动脉夹层动脉瘤的诊治水平已经达到了一个新的水平。但同时不可否认，与常规心脏外科手术相比，胸主动脉瘤仍然是现阶段风险较大的疾病，手术操作较复杂，需要相关领域的研究人员进一步努力，提高手术成功率和改善患者术后的生存质量。