Brugada综合征的诊断

        Brugada综合征世界各地均有报道，主要分布在亚洲，尤以东南亚国家发病率最高，故有：“东南亚夜间综合征”或“夜间意外猝死综合征”（sunds）之称，该综合征在日本称之为“pokkuri”病，在菲律宾叫“Bangungut”或“arise and moan”，在泰国叫“Laitai”，都是夜间睡眠猝死的意思。它是东南亚地区青年男性意外死亡的主要病因。近年来，我院也发现一例Brugada综合征患者。
        1 发病机制
        1.1 多形性心动过速  Brugada认为室性心动过速系心室内功能性折返所致。而不是心室内异常兴奋灶增高伴单个折返环形成所诱发。目前倾向“2”时相，折返导致室性心动过速。
        1.2 ST段抬高  有关ST段抬高有多种解释：心室局部过早除极，心肌存在局部除极化区，心室内传导延迟及自主神经张力不平衡等。目前，多说学者认为，ST段抬高的机制与一过性显著外向电流（Ito）、内向钙电流（Ica）减少以及Na+电流（Ina）加速有关。
        1.3 “2”时相折返  “2”时相折返是指缺血或在药物作用等情况下造成复极离散。该折返形成联律间距短的室性早搏，并引起多形性室性心动过速和室颤发作。这可能为Brugada综合征并室性心动过速和室颤的发病机制或促发因素。Matsuo等报道1例Brugada综合征患者的动态心电监测，发现室颤发作前12导联心电图ST段逐渐抬高，室颤发作时经心脏按压后而终止并转为房颤，V1-V3导联ST段抬高及V4导联J波于长P-R间期后最为明显。ST段抬高越明显，亦即ST段抬高和发生室颤依赖于右室外膜一过性显著外向电流（Ito），而过早搏动或心率较快时，由于Ito不完全复活，致使ST段正常。同时还观察到，心室颤动发作前，ST段抬高从弓背向下型逐渐变为弓背向上型，T波极性从正相变负相，提示心肌动作电位存在着动态变化。
        本病病因尚未阐明，部分患者有晕厥或心脏性猝死家族史，猝死事件发生率高达74.6%。现认为Brugada综合征是常染色体显性遗传伴变异性表达形式。
        2 临床表现
        该病症男女发病率差异明显，男女之比例一般为10:1，远高于特发性室颤（2:1）。发病年龄以中青年为主，从2岁到77岁，平均年龄35-41岁。本病常有家族史，有猝死家族史或为猝死患者的家庭成员。患者平素无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状，往往以晕厥或猝死为首发表现。发作时无先兆症状，多发生在夜间睡眠状态，心电监测几乎均为多形性室性心动过速或心室颤动。患者体检，实验室检查，心肌酶谱，X线胸片，心脏超声，放射性核素显影，心脏负荷试验，信号平均心电以及心血管造影检查，甚至心肌活动均无异常，故有人称之为无器质性心脏病的室性心律失常或心脏电疾病。病理检查未发现冠脉动脉病变，亦无右室发育不良征象。心脏电生理检查多说可诱发出现多形性室性心动过速或心室颤动。发作前未见心率、Q-T间期和心肌缺血改变。关于Brugada综合征是否为特发性疾病仍有很大争议，一些作者持有器质性的理由是：①因受检查技术的限度，目前的检查技术，特别是无症状的患者，不能完全排除器质性心脏疾病。②冠状动脉痉挛、轻微肥厚型心肌病患者，往往难以发现。另有作者对特发性室颤猝死分析发现，80%病人有心脏器质性异常，主要为动脉粥样硬化、心肌炎及右室发育不良。
        Brugada综合征临床表现可分为两种形式:一种无症状性形式，即具有典型心电图表现，而无任何自觉症状；另一种临床表现为间歇性，即具有典型心电图表现，有晕厥或猝死发作，心电图可呈现异常→正常→再异常变化过程。
        3 心电图表现
        3.1 V1-V3导联ST段抬高，T波倒置，为最具有诊断价值的心电图表现，可伴有右束支传导阻滞，而常规12导联Q—T间期正常。在病程中这些特异性心电图表现还可出现一过性正常，给予Ⅰ类抗心律失常药物如缓脉灵或Fledainide后，可使患者再次出现典型心电图表现，ST段抬高呈下斜型或马鞍状两种状态，一般V1、V2导联呈下斜型抬高为主，而V3导联常呈马鞍状，偶尔V4导联ST段亦呈马鞍状抬高，常不明显，而且T波不倒置。ST段在不同时间可有不同程度，不同形态的抬高（同一导联）。
        3.2 多形性室性心动过速或室颤  多形性室性心动过速发作时，常有联律间距极短的室性早搏诱发。发作前无心率、Q—T间期和心肌缺血改变。发作时有突然晕厥、抽搐或猝死症状。
        3.3 常合并阵发性室颤  阵发性室颤与Brugada综合征的关系有待阐明。
        4 诊断与鉴别诊断
        在诊断时应与下列疾病鉴别，并注意排除各种器质性心脏疾患，如心肌炎、心肌缺血及电解质紊乱等。
        4.1 特发性室颤  既往认为右胸导联ST段抬高伴终末r'波，可能是心电图的一种正常变异。1992年Brugada等报道，V1-V3导联ST段抬高合并右束支传导阻滞于心源性猝死者有关，并提出此种心电图特征属特发性室颤的一个亚群。两者的区别是：特发性室颤者静息心电图正常，或Q—T间期延长，发作时呈间端扭转型室性心动过速，男女发病比为2:1，无家族史等。
        4.2 急性前间壁心肌梗死  V1-V3导联ST段呈弓背向上抬高，抬高的低。随病程的，呈典型的ST—T演变过程，多有缺血性心前区疼痛及血清心肌酶谱升高。
        4.3 急性心包炎  除V1和avr导联外，其余导联的ST段呈凹面向型抬高。患者有倦怠、发热、心前区疼痛、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大、奇脉等临床表现。
        4.4 长Q—T间期综合征  本病病因未明，患者发病年龄较轻，常易猝死及有猝死家族史。
        4.5 早期复极综合征  早期复极综合征常发生于男青年，其ST段抬高属于心电图正常变异，不出现心律失常。V2—V4导联的ST段呈凹面向上型抬高，T波正向，常伴有J点明显上抬。患者经适当活动后，ST段及J点可恢复正常。
        4.6 特发性J波  两者共同点的临床特征是：患者均无明显器质性心脏疾病，都有心室颤动史及猝死的危险性。但特发性J波12导联心电图均可出现特征性J波，以下壁导联及左侧胸导联最为明显，不伴有ST段抬高，V1—V2导联J波极性常向下。
        4.7 致心律失常性右室发育不良（ARVD)  右室发育不良性心肌病，经心电图、DCG及MRI可明确诊断。组织学检查，右室心肌被纤维组织或脂肪组织所取代。临床表现多为单行性室性心动过速，而非多形性室性心动过速。有作者认为Brugada综合征与ARVD有相同的病理表现，右室心肌明显萎缩，被脂肪组织浸润，右室扩张或肥厚，认为Brugada综合征是AVRD心脏病的早期亚临床表现。
        5 与预后
        Brugada等随访发现无器质性心脏病而有Brugada心电图表现者，也存在猝死的危险性，其恶性心律失常发生率为27%，与有症状病人恶性心律失常复发率（34%）相似，故不论患者有无症状均需治疗。本综合征预后很差，随访1—3年，有30%病人发生猝死。此外，精神压力和酗酒可能为促发因素，应予避免。