从《内经》《伤寒论》谈胃痞中医辨治规律
【关键词】 胃痞；内经；伤寒论；胃疾病
Abstract： It sums up the statement of gastric stuffiness from 3 aspects of disease name, syndrome, causa morbi, mechanism, treatment based on differentiation of signs, viewing that its recognition originated from “Internal Classics”, differentiation of signs was founded by Zhang Zhongjing, enriched and perfected by later generation, having key guiding function on treating gastric stuffiness.
Key words: stuffiness; Internal Classics; Febrile Disease; gastric disease
胃痞是外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。相当于西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病，以上腹部满闷为主要表现。随着中医学的不断，对本病的认识亦日趋全面。现就古医籍对胃痞的论述，作一归纳。
1 病名
胃痞（痞满）之名首见于《内经》，称为否、满、否塞、否膈等。如《素问·五常政大论》曰:“备化之纪……其病否”，“卑监之纪……其病留满否塞”等。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》明确痞的基本概念:“但满而不痛者，此为痞”。《诸病源候论·痞噎病诸候·诸痞候》提出“八痞”、“诸痞”之名。《景岳全书》中以“痞满”之名立专篇，自此痞满的病名趋于一致。症状方面，《素问·至真要大论》曰:“太阳之复，厥气上逆……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”，指出了本病胸膈满闷，心下痞塞的症状。类证鉴别方面，《丹溪心法·痞》把痞满与胀满作了区分，认为二者相类似而痞满轻，胀满重，所言“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”，较为中肯。
2 病因病机
《素问·太阴阳明论》谓:“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则填满闭塞”。《素问·异法方宜论》曰:“脏寒生满病”。《素问·至真要大论》云:“太阳之复，厥气上逆……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”、“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问病机气宜保命集》云:“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞。”指出本病的 病因病机涉及饮食不节、起居不时、寒邪为患、脾胃虚弱等方面，主要病变脏腑在于脾胃。张仲景对痞满的认识进一步深化、具体，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”、“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》亦云:“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”、“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，指出痞满的发生与食滞中阻有关，是由于暴饮暴食，恣食生冷，食谷不化，阻滞胃脘，痞塞不通所致。《兰室秘藏》曰:“脾湿有余，腹满食不化”、“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”，认为痞满的生成是由于脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司所致。《景岳全书·痞满》有:“怒气暴伤，肝气未平而痞”，认为痞满的生成是由于七情失和所致。《诸病源候论·否噎病》曰:“夫八否者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气恚气积，或坠堕内损所致。其病，腹内气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八否。”，提出引起痞满的原因非只一端，概其病机，不外乎营卫不和，阴阳隔绝，气血壅塞，升降失常［2］。金代李东垣倡脾胃内伤之说，其所论脾胃病的致病原因，如饮食不节，劳逸过度，喜怒忧恐皆与本病有关。《丹溪心法·痞》中认为:“痞者与否同，不通泰也”。“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”，强调本病病位在脾胃。明清医家在汇集前贤论述的基础上作了必要的补充，如李中梓《证治汇补·痞满》认为:“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治。”提出以感受湿热之邪，阻滞中焦为发病机理的观点。由此可见，古代医家所论痞满的病因病机有饮食不节、起居不时、寒气侵犯、表邪内陷、湿热所侵、情志不和、痰气搏结以及脾胃内伤等方面，所涉及的脏腑有肝、脾、胃等。并充分考虑到了患者的体质在发病中的影响。
3 辨证论治
3.1 辨治胃痞，首分虚实
《景岳全书·杂证谟·痞满》云:“所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也;无邪无滞而痞者，虚痞也;有胀有痛而满者，实满也;无胀无痛而满者，虚满也。”认为对胃痞的辨治应分虚痞与实痞两大症型论治。《张氏医通·诸气门上》谓:“肥人心下痞闷，内有湿痰也”，“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”，“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及。”认为可根据人体体质类型辨其虚实。
3.2 治实痞，重在疏理兼扶脾
《景岳全书·杂证谟·痞满》云:“实痞、实满者可散可消”，实痞主要因痰气壅塞、饮食阻滞、七情失和等所致，其病机虽以邪实为主，但临床所见实痞者除实证之外，还有不同程度的脾胃受损现象，只是虚损较轻，尚未达到脾胃虚弱的程度，所以实痞除以疏理气机，化痰消积，疏肝除痞为主外，还要适当加用顾护脾胃之品。如《千金方·脾脏方》之槟榔散用槟榔、厚朴、吴茱萸、陈皮、神曲、麦芽等理气化积散寒为主，加党参、白术、茯苓以扶脾，以防克伐太过，反伤中土。
3.3 治虚痞，补益脾胃兼疏导
《景岳全书·杂证谟·痞满》云:“虚痞、虚满者非大加温补不可”，“虚寒之痞，治宜温补，使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复矣”。《医学正传》云:“胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞闷，宜升胃气”。虚痞者多病程较长，反复发作，病机特点是脾胃虚弱，因此治疗虚痞当补益脾胃为先。《脾胃论·痞满》中云:“治老幼元气虚弱，饮食不消，心下痞闷，枳实、橘皮各一两，白术二两。”其中所采用的枳实就是用以疏导。
3.4 虚实夹杂，消补兼施，苦降辛开
胃痞虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，因寒热虚实可相互转化，故可出现虚实相兼，寒热错杂等复杂证型。治疗此类证型，首推仲景伤寒方诸泻心汤，如《伤寒论》云:“伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之……满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。”对寒热互结，脾胃不和，气机壅滞之痞满，用方之中既有清热祛湿的黄连、黄芩，又有温补脾胃的干姜、党参、大枣、炙甘草等，以寒热并用，消补兼施为特点。《兰室秘藏》的消痞丸、枳实消痞丸以及《内外伤辨惑论》的枳术丸，均是效法仲景，以消补兼施，苦降辛开合用以治疗痞满的良方。
前人有关胃痞证候、病因病机、辨治理论和实践研究都为后世进一步研究本病奠定了基础。但因当时条件和社会环境的影响，前人的认识亦不乏缺陷之处。如前人因受《伤寒论》的影响较深，在脾胃虚弱方面多认为阳气不足，而忽视了阴津不足，在补益脾胃治胃痞时很少提到养脾胃之阴的治法。此外，前人从血瘀论治胃痞的论述亦很少，从微观辨证的方法去分析慢性胃炎，尤其是萎缩性胃炎合并胃黏膜非典型增生和肠上皮化生等癌前病变，当属于中医学的血瘀证，用活血祛瘀法治疗既可改善痞满症侯，也可逆转癌前病变。因此，随着的进步和，对胃痞的辨证论治亦应不断探索和创新，以提高治疗胃痞的临床疗效。
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［1］元·朱震亨.丹溪心法.北京:人民卫生出版社，2005：129?131.
［2］东汉·张仲景.伤寒论.湖南科技出版社，2005：117.
［3］金·李东垣.脾胃论.北京：人民卫生出版社，2005：68?70.
