食管癌术前放化疗疗效分析

                  作者：王珏 孙成超 吴式?张萍 林超西

【摘要】  目的 探讨术前同步放化疗食管癌的疗效及围手术期并发症。方法 2000年12月至2006年8月，26例食管癌初治患者，采用常规放射野治疗，肿瘤量40Gy，在放疗的第1周和第4周均给予常规剂量紫杉醇和铂类化疗2个疗程，休息4～6周后手术。结果 放化疗并发症主要为骨髓抑制，肺部损害，食管炎。放化疗组的完全病理缓解率为38.46%，急性毒副反应仅1～2级，癌肿局部控制率73.08%，远处转移率26.92%，3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，无病生存率63.82％。多因素分析显示影响食管癌生存率的因素有病变长度、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况。术前放化疗对于手术难度没有增加，术后并发症主要是肺部并发症。结论 应用术前同步放化疗治疗食管癌是安全的，取得了较好的疗效。

【关键词】  食管癌 手术 放射疗法 化学疗法

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the tolerance and the short-term outcome of preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced esophageal carcinoma, to observe effects of preoperative chemoradiotherapy on tumor resection rate, incidence of complications after surgery. Methods  From December 2000 to August 2002, twenty-Six consecutive patients with locally advanced esophageal carcinomas were entered into this study. Each involved radiotherapy, in a dose of 40Gy.The chemotherapy consisted of Paclitaxel and Cisplatin. The chemotherapy was administered in continuous infusion for the first week and the fourth week. After completion of chemoradiotherapy, clinical restaging was performed. Esophagectomy and lymphadenectomies were performed 4-6 weeks after chemoradiotherapy.  Results  Twenty-five patients completed the planned chemoradiotherapy. The toxicities of chemoradiotherapy such as myelotoxicity, pulmonary toxicity, esophagitis were grade I or II. The pathological complete response rate was 38.46%, the three years survival rate of combine therapy and surgery alone was 62.96%,five years survival rate was 54.56% ，the local control ratio was 73.08%, the distant metastasis rate was 26.92%.The disease free survival（DFS）rate was 63.82%.These prognosis factors were found to influence survival in a multivariate analysis: the location of the tumor, the disease stage, the length of the tumor, and the lymphoid node metastasis. Conclusions  The results of this study suggest that the strategy of chemoradiotherapy followed by surgery is safe. Preoperative chemoradiotherapy can significantly reduce the tumor stage, and achieve substantially high clinical response rate and pathological complete response rate.

　　【Key words】  Esophageal carcinoma  surgery  radiotherapy  chemotherapy   

　　食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率高达33.7%～40.5%，并呈高度恶性，只有40％～60%为局限性病变，多数已有淋巴结转移或血行转移。以往对于食管癌多采用单纯手术治疗，但其远期疗效不佳，5年生存率仅为24%［1］。近年食管癌的治疗强调多种模式的联合应用，食管癌的新辅助治疗是目前的研究热点，但对于其是否有效还存在较多争论，目前联合治疗的最佳模式尚在探索中，本院2000年12月至2006年8月，采用常规剂量紫杉醇和铂类同步术前放化疗治疗食管癌26例，疗效较好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　26例患者，男24例，女2例；年龄44～70岁，中位年龄56岁。Ⅱ期17例，Ⅲ期9例。胸段食管癌初治患者，卡氏评分(KPS)≥70；治疗前临床分期均按临床表现和体格检查，食管胃镜检查，胸部ＣＴ及食管吞钡X线摄片检查，无锁骨上淋巴结转移，经颅脑ＣＴ、盆腹腔B超或CT、骨ECT检查，排除重要脏器转移。临床分期均为II～III期（T2～4N0～1M0，UICC 1997年标准），治疗前经胃镜活检病检查证实均为鳞癌。

　　1.2  治疗方法   

　　术前采用6MV X射线前后对穿照射，2.0Gy/(次·d), 肿瘤量40Gy，共20次，4周完成。放疗期间同步化疗2个疗程，化疗方案是紫杉醇联合顺铂，放疗第１周给予紫杉醇125mg/m2，第1天；顺铂20mg/m2, 第1～3天；第２个疗程化疗在第４周（放疗结束前）完成，第２个疗程的化疗剂量根据毒副反应做相应调整。化疗前要求血白细胞(WBC)>3.5×109，PLT>75×109, 肝肾功能正常范围。放化疗结束后休息4～6周，行胸段食管切除和区域淋巴结清扫，食管胃胸顶或颈部吻合，常规清扫的淋巴结：气管隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、左下肺静脉淋巴结、左下肺韧带淋巴结、左肺动脉淋巴结、贲门旁淋巴结和胃周淋巴结。
                        
　　2  结果

　　2.1  放化疗副作用   　　

　　联合治疗全部患者完成第1个疗程化疗，1例未完成第2个疗程化疗，1例患者第2个疗程化疗减量。全部患者完成放疗治疗。放化疗副作用：主要为血液系统毒性，血液系统反应为34.62%(9/26),非血液系统反应为46.16%(12/26)，表现为消化道反应及脱发等；放射性食管炎15.38%(4/26)，无放射性肺炎发生，无Ⅲ级以上肝肾功能损害发生。Ⅲ级以上白细胞下降7.69%（2/26），Ⅲ级以上血小板下降为7.69%（2/26）；非血液系统反应主要为呕吐、脱发、肌肉关节酸痛及放射性食管炎。术后病理检查报告病理缓解率为38.46%(10/26)。术后死亡1例3.8%（1/26），死于严重肺部感染呼吸衰竭。

　　2.2  手术情况       

　　本组96.15%（25/26）行根治性切除，3.85%（1/26）的患者因术中发现左胸壁及膈肌多发种植结节，肿瘤广泛粘连而行姑息性切除。19.23%（5/26）术中探查食管未见明显肿块；术中见食管肿瘤长度0～12cm； 26例患者共清扫淋巴结182 枚（2～23枚/例）；30.77%（8/26）的患者术后淋巴结病理检查阳性，阳性淋巴结总数19枚（1～6枚/例）。42.31%(11/26)的患者术后食管原发灶病理检查阴性。患者前与术后的TNM分期及肿瘤长度比较见表1。与治疗前CT检查临床分期相比病理T分期有明显下降（P<0.01）,食管肿瘤长度同步放化疗后明显缩短（P<0.01）。表1  围术期TNM分期及肿瘤长度比较(略)注：T0-1与T2-4比P<0.01；与治疗前后比▲P<0.01

　　2.3  手术并发症      

　　手术采用左进胸食管次全切除，食道胃左颈部吻合术，主要手术并发症有：吻合口漏、喉返神经损伤、乳糜胸、心律失常、肺部感染等。并发症发生率为：吻合口漏3.85%（1/26）、喉返神经损伤7.69％ (2/26)、乳糜胸3.85%（1/26）、心率失常11.54%（3/26）、肺部感染15.38%（4/26）。吻合口漏与喉返神经损伤均为轻度，损伤于术后6个月内恢复，乳糜胸经保守治疗后均好转。

　　2.4  生存情况       

　　随访于2007年6月5日止,随访时间2.43～75.73个月,随访率100%。42.31%(11/26)的患者治疗失败，局部区域失败率26.92%（7/26），远处转移率26.92%（7/26），其中1例上纵隔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移，1例锁骨上淋巴结和上纵隔淋巴结转移，1例发生肝和骨转移。随访期间死亡12例，围手术期死亡1例，脑溢血死亡1例，10例患者死于肿瘤的复发转移，3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，中位生存时间和中位无病生存时间均未达到；11例患者术后食管原发灶病理检查阴性，其3年生存率90.91%，5年生存率81.82%。

　　3  讨论
        
　　食管癌根治性术后病情不能缓解或肿瘤再次复发，生存率低是临床治疗中一个十分棘手的问题。有学者［2］试验发现术前放化疗3年生存率能提高到40%。研究发现术前放化疗与单纯手术比较，放化疗组的无病生存率、局部复发率、肿瘤相关病死率及治疗切除率有显著性差异［3，4］。目前认为T3(肿瘤侵透食管壁)、T4(肿瘤侵及食管周围组织或器官)、N1(局部淋巴结有癌转移)、M1a(胸上段食管癌出现颈部淋巴结癌转移或胸下段食管癌出现腹腔淋巴结癌转移)期的食管癌患者(局部晚期的食管癌)，单一手术治疗的5年生存率很低，大多＜20%，应当首先进行新辅助治疗，然后再进行手术［5］。顺铂与氟尿嘧啶联合化疗方案被认为是治疗食管癌的标准方案［6］。食管癌新辅助治疗方案大多采用2个周期的顺铂和氟尿嘧啶联合化疗，同时进行放疗，新辅助治疗结束后2～4周手术。Mains等［7］采用2个周期的顺铂75mg/m2加紫杉醇175mg/m2双药联合化疗，同时给予总量50.4Gy放疗，结束后4周手术，取得了良好的疗效。本组采用顺铂和紫杉醇联合化疗加放疗后4周行手术治疗，术前放化疗患者3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，明显高于单纯手术生存率。在病理缓解方面，Guillem等［8］报道对247例食管癌患者给予新辅助治疗，其中56.7％获得了完全性的病理缓解；本组术中证实病理缓解率为38.46%。

    Makary等［9］的研究显示,新辅助治疗组与单一手术组的住院病死率分别是7.5%和1.4%，新辅助治疗在增加食管癌患者术后5年生存率的同时也增加了手术住院病死亡。大量研究均表明食管癌行围术期放化疗主要的并发症为呼吸功能不全，Rony M［10］在研究中发现随着放疗剂量的增加患者术后发生肺功能不全的可能性增加，特别是那些术前存在肺功能不全的患者更容易发生，并与患者的生存率相关。John V［１１］通过对围术期患者呼吸功能的研究发现，大量的围手术期治疗方法的使用将导致呼吸功能不全及呼吸道感染可能性的增加，故放射性治疗应注意放射野的控制，并应具体考虑患者围术期身体局部及全身的情况，避免呼吸功能不全的发生。本组术后死亡1例，死亡原因亦为呼吸衰竭。故作者认为围手术期肺功能的维护，及放疗照射野的控制将有利于术后并发症的防治。
        
　　虽然对于食管癌术前放化疗能否提高患者肿瘤临床缓解率，提高生存率及无病生存率，还存在许多争论，通过本组观察作者发现食道癌的新辅助治疗的效果是存在的；但术后并发症轻度升高，应注意并发症的防治。

【】
  　1 张效公主编.食管贲门外.北京：协和医科大学出版社，2005.353.

　　2 De Vita F, Di Martino N, Orditura M,et al. Preoperative chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus: a phase II study. Chest， 2002，122(4):1302～1308.

　　3 Fu JH, Rong TH, Li XD, et al. Chemoradiotherapy followed by surgery in treatment of locally advanced esophageal carcinoma: a phase II trial. Ai Zheng，2004，23(11 Suppl):1473～1476.

　　4 Liao Z, Zhang Z, Jin J,et al. Esophagectomy after concurrent chemoradiotherapy improves locoregional control in clinical stage II or III esophageal cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004，60(5):1484～1493.

　　5 Sherman CA, Turrisi AT, Wallance MB, et al. Locally advanced esophageal cancer .Curr Treat Options Oncol,2002,3:475～485.

　　6 Nabeya Y,Ochiai T.Chemotherapy for esophageal cancer.Gan To Kangaku Ryoho,2003,30:1873～1880.