回顾十年来对秦汉时期辨证方法的研究
【摘要】 现存秦汉时期的医书有：《五十二病方》、《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《武威汉代医简》、《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》，这些书中体现的辨证方法，为中医学的奠定了坚实的基础。本文通过近十年来对秦汉时期经典著作中辨证方法的研究资料作一整理分析，认为诸多学者已经进行了有益的探索，、评价这一时期已经出现或建立的诸多种辨证方法，提出了许多可供的学术观点，尤其是对《伤寒论杂病论》的研究，资料更是丰富，故有必要对这一时期的医经原著中的辨证方法进行系统整理，梳理出一条较为清晰的、准确阐述这一重要时期辨证方法体系的源流、形成、发展和演变的学术发展史。
【关键词】 秦汉时期 辨证 方法
现存秦汉时期的医书有：《五十二病方》、《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《武威汉代医简》、《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》，这些书中体现的辨证方法，为中医学的发展奠定了坚实的基础。本文通过近十年来对秦汉时期经典著作中辨证方法的研究资料作一整理分析，冀以对这方面的研究动态有所了解。
对马王堆医书辨证方法的研究
十年来，对马王堆医书辨证方法的研究很少，仅有4篇，且非辨证方法的专论，但从中可以看到其主要学术观点，现归纳如下。
1.已出现经络辨证的萌芽
王勇[1]通过研究最早的马王堆医书，认为在当时辨证论治思维已经出现萌芽。《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》均分述各条经脉名称、循行、主病的病候以及灸法，赵平平[2]还对其在经脉的数目、命名、循行、主病以及与脏腑的关系上与《灵枢·经脉》篇进行了对比，表明经络学说已经形成，并开始指导医疗实践，体现了辨证施治的思想。
2.显露同病异证的痕迹
王心东[3]强调《五十二病方》体现出同病异治、异病同治的痕迹。如书中记载治“癃”病的两种方法：一方用“水三斗，以龙须一束并煮”;又方“以水一斗煮葵种一斗，大围束一，分以为三，以酒半斗，煮之”，以药测证，“癃”病的病机可分为湿热证和水湿内阻证，故分别用清热利湿和利尿通淋之法，药物分别用龙须和冬葵种。又如《五十二病方》“疽”病题下有一个医方：“治血蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸凡七物。骨疽倍血蔹，肉疽(倍)黄芪，肾疽倍芍药。其余各一，并以三指大撮一入杯酒中，日五六次饮之。”王勇[1]指出这是针对疽病的不同证型来调整药物比例，体现了同病异治的观念。
对《内经》辨证方法的研究
对《内经》辨证方法的研究相对而言要多一些，从不同的角度分析其主要方法以及基本模式，也有具体的针对某一种辨证方法的探讨，经整理，主要有以下内容。
1.《内经》奠定了中医辨证论治体系的基础
胡欣[4]认为《素问·五藏生成》在阐述五脏与五体、五色、五味的正常联系和病理表现之后，对辨证大法进行了总结，指出：“诊病之始，五决为纪。欲知其始，先建其母。”还强调《素问·至真要大论》在讨论了大气候变化及其对疾病的影响之后，提出“审察病机，无失气宜”问题，并以病机十九条为例，说明根据证候表现分析判断病因、病位和性质的诊断方法，以及在辨证过程中必须重视辨析证候同异的精神，基本概括了临床辨证的原则和方法。以上表明，《内经》奠定了中医辨证论治体系的基础，高度综合是这一时期辨证论治体系的基本特点。
2.《内经》已经建立了辨证方法的基本模式
病因辨证 黎敬波[5]将病因辨证的含义总结为两点：一是指辨疾病发生的直接病因(病源)，即导致疾病发生的最直接因素;二是指辨人体在受到各种因素作用后疾病发生的客观规律或特定趋势，即审证求因。并根据《内经》中病因的分类，认为中医病因辨证应包括辨外感六淫、内伤七情，以及辨饮食、劳逸、各种损伤。他从病因辨证范围的广泛性、病因辨证的对应性以及病因辨证的系统性和性三方面进行了分析。邵学鸿[6]专门对《内经》中的热病进行病因辨证，根据不同的症状指出造成外感热证的病因有寒气和虚风、贼风的不同。
五行辨证 戴永生[7]强调《黄帝内经》在阐释人体脏腑功能失调产生病证时，十分重视用五行传变来论脏腑病机与证候，或循相生规律而病证母子相及，或从相克规律而证候乘侮互见，或特殊“不必治于传”，从而确立了脏腑病变五行辨证的雏形，并从子病犯母乘留死候、本脏受邪传其所胜以及脏病传化廿五变三方面进行论述。
六经辨证 刘保延[8]认为《素问·热论》中的辨证系统应该是现有中可以见到的最早的较为完整的辨证方法,即用于热病的六经辨证，它是一种根据症状来将 “热病”分为轻证、重证，并按一定的顺序进行传变的辨证方法。
八纲辨证 薛飞飞[9]认为八纲辨证源于《内经》。《内经》将阴阳作为辨别疾病的总纲，提出“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，并以“邪气盛则实，精气夺则虚”为虚实明确了定义。在寒热证候的发病机理上，又言“阳虚则外寒”、“阴虚则内热”及“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，由此得出八纲辨证源于《内经》的结论。徐锦中[10]探讨了《内经》中的辨证思维和它在医疗活动中被应用的辨证方法，认为《内经》建立了阴阳均衡思想,强调阴阳是诊断的总纲, 寒热、虚实、表里虽然也列为八 纲之中,但仍被视为阴阳的具体表现, 治病要先别阴阳, 只要把阴阳判断对了, 就是抓住了根本。
对《难经》辨证方法的研究
近十年来对《难经》辨证方法研究的文献较少。张登本[10]认为《难经》在辨证的时候非常注意脉症合参，只有将脉象变化与症状、脉象与肤色变化、脉象与声音、与气味等相关资料结合分析，全面考虑疾病，才能对疾病的本质做出客观正确的判断。而刘国真[11]以《难经·二十九难》中奇经八脉的病证为依据，参考《灵枢·经脉》篇中的十二经脉，将经络辨证分为十二经辨证、奇经八脉辨证以及经别、经筋、皮部辨证。
对《武威汉代医简》辨证方法的研究
蓝寿梅[12]通过《武威汉代医简》所载的病、证、方、药及药用的范围和具体用法等内容,发现东汉医家依据病所、病因、病机、表里、寒热、虚实以及排泄物的形状等辨证施治, 具有较高的科学性和条理性，而这种通过对排泄物进行病症辨证的方法在当时是比较独特的。
刘明武[13]指出《武威汉代医简》最早提出了“瘀”、“积”、“徵”等词，探讨了治“瘀”的具体方药、剂量、制法、用法,由此可见当时已经对血瘀证有所认识， 有助于我们了解东汉时对血瘀证的辨证认识。
对《伤寒杂病论》辨证方法的研究
十年来，对《伤寒杂病论》辨证方法的研究是最受重视的，数量是上述著作的数倍，内容丰富，有些学术观点颇有新义，显示出“百花齐放”的学术氛围。主要有以下几方面的认识。
1.首创脏腑经络辨证
王影[14]、黄九[15]、林昌松[16]均认为《金匮要略》以整体观为指导思想, 以脏腑经络学说为理论依据,在此基础上首创了对内伤杂病的脏腑经络辨证方法，而林昌松[16]、张清苓[17]提出脏腑经络辨证的显著特点是以脏腑为核心，不受三阴三阳的框架所约束，以五脏功能活动为中心的各组织结构之间相互发生密切关系的人体结构模式早在《内经》成书时就已确立，所以,脏腑经络辨证仍以脏腑为核心,而不是将脏腑与经脉并重。
2.发展了六经辨证
《伤寒杂病论》在《素问·热论》六经分证的基础上将外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证，每一经病证可分为变证与兼证，在各个病证之间又有交叉、重叠，每一经病证又可分为若干“汤证”，所以说其基础理论已经不限于经络学说，还结合着邪正、阴阳、脏腑、气血、营卫等理论[18]。目前对《伤寒杂病论》六经辨证方法的研究主要从以下三个角度进行研究。
探讨六经辨证的含义 梁华龙[19]在结合《伤寒论》及相关研究的基础上，明确提出：定因分析、定性分析、定时分析、定量分析、定势分析等因素，从不同侧面反映出六经病的各个方面，此即《伤寒论》六经辨证体系的内涵;《伤寒论》六经辨证体系是既可运用于外感病，又可运用于杂病的辨证体系，是包括了各种辨证方法的辨证体系，这就是《伤寒论》六经辨证体系的外延。
从理论来源来研究六经辨证 张尔新[20]强调《伤寒论》六经辨证与《内经》六气理论密切相关，认为《伤寒论》运用六经经气的特点以及标本中气的理论，阐明伤寒六经为病不同病症的发病机理，提出六气理论就是伤寒六经辨证的说理工具。梁华龙[21]研究了《伤寒论》六经辨证方法的来源和形成，指出其思辩性理论来源于《周易》中的辩证法思想和对事物的认识论，其医学理论来源于《内经》，《内经》的理论雏形奠定了六经辨证方法的基础，两者的结合加之仲景个人思维成果形成了系统的六经理论和六经辨证方法。双安安[22]强调《伤寒论》开辨型与辨势之先河，把辨型与辨势有机地结台起来，创立了六经辨证。
从生理病理的角度来研究六经辨证 杨文明[23]从生理病理的角度来研究六经辨证，指出经络的互相衔接和脏腑的互相络属,把人体联系成一个不可分割的整体,构成一个周而复始、如环无端的传注系统。在病理条件下,体表受邪可以通过经络而传入内脏,内脏病变可以通过经络而反映到体表。陈庆平[24]认为六经辨证是根据人体抗病力的强弱、外邪的属性、病势的进、退、缓、急等因素，将外感疾病演变过程中所出现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等。
此外，王月刚[25]从六经辨证理论的整体性、六经病证具有循环性和六经体系的有序性以及六经辨证理论的动态性来研究《伤寒论》六经辨证的特性。王永梅[26]认为在六经辨证过程中，仲景是按着认症、识病、辨证三步来进行的。运用这三步，是进行辨证论治的基础。谢世平[27]还对脏腑辨证和六经辨证的关系进行了探讨：二者既有各自的确定性，又相互渗透，是对立统一的关系。
3.完善了汤方辨证
畅达[28]将《伤寒杂病论》中的汤方辨证从汤证渊源、汤证表述、汤方辨证与六经辨证的关系以及汤证辨识方法这四个方面进行了研究，其中在汤证辨证方法中从以下几方面阐述：抓住症，辨病机;辨兼症，识变化;辨误治，识禁忌。而张再良[29]指出汤方辨证虽有便捷的一面，但它也有失于粗疏之处，许多叙证原文过于简略，临床上让人无从下手，在这种情况下，具体方证就不得不用“以方测证”的方法来推演。
4.注重辨证与辨病相结合
《金匮要略》全书共论疾病308 种,或以辨病为主, 或以辨证为主, 无不反复诲人以病与证相结合的具体辨证方法,以达到确切掌握其脏腑经络病机所在。其主要表现在以下二个方面较为突出。
病证结合，辨证为主 张俊杰[30]指出《金匮要略》中辨病与辨证相结合的诊治方法，贯穿于全书各篇，全书结构是以病为纲, 在辨病的基础上辨证, 两者有机结合。而蒋明[317]重点指出了《金匮要略》是一种以病为纲，以证相辅，病证结合的医学模式，分析了《金匮要略》病证结合模式在理法方药诸方面的表现与特点，包括病种设立以特有的病理变化为分化原则;类别设置以病为划分标准;法则确立以病为化生基础;以证为前提的效不更方原则、方由法出原则、据证用药原则，及与之相对应的以病为前提的阶段性治疗原则、一法多方原则、药因病别原则的结合共存以及预后转归立足于以病为判断前提等。王影[14]、张再良[29]以及柴可夫[32]均认为辨证与辨病相比，张仲景更加重视的是辨证。
辨病已注意鉴别诊断 林庚庭[33]指出《金匮》十分注重鉴别诊断。该书采用以病分篇形式，大多数篇章是将病机相仿、证候近似或病位相近的病证合为一篇来论述。例如：痉、湿、暍三种疾病，都由外邪为患，在初起时多有恶寒发热的表证，故合为一篇。这种编写体例，有利于区别相关病证的异同之处，便于鉴别，有助于掌握疾病的辨证论治。
5.丰富了八纲辨证
柴可夫[32]强调八纲辨证的具体内容在《金匮要略》中有充分的论述。如“阳病十八”、“阴病十八”, 这是以阴阳作为杂病的分类纲领。在运用脏腑经络辨证方法对各种杂病进行具体辨证时,《金匮要略》也多贯穿着八纲辨证。如同一百合病, 有“见于阴者, 以阳法救之”，有“见于阳者, 以阴法救之”。李秉涛[34]专门从阴阳进行研究，提出《伤寒论》中的阴阳学说渊源于《内经》，其中的理、法、方、药充分体现了平调阴阳, 使阴平阳秘，其病可已的辩证法思想, 并从理论明辨阴阳、立法调和阴阳以及方药平衡阴阳这三个方面进行探讨。
6.重视脉证合参
柴可夫[32]、林昌松[15]等认为《金匮要略》非脉学专书, 但所论脉法指导临床辨证论治, 并进行脉证合参，确有其精辟之处。陈明[35]从《金匮要略》的主要篇目、同一脉象见于多种不同的病证和同一病证也可出现多种不同的脉象等方面详细地论述了脉证合参。
7.运用了排除辨证法
周铭心[36]将《伤寒论》排除辨证的基本方式，综合为三类：穷举排除，对比排除，特举排除，并指出《伤寒论》灵活运用排除辨证方法，增强了辨证的针对性，从而建立了完整而严谨的六经辨证体系。
8.体现了反馈辨证法
董正华[37]认为在《伤寒论》六经病证的辨治过程中，张仲景广泛地应用了反馈辨证的分析方法，并从验证辨治、试探诊治、了解病势、判断药效、提示治禁诸方面，对反馈辨证法在《伤寒论》中的应用意义作了归纳、探讨。
此外李秋贵[38]通过对《伤寒杂病论》中几种最主要的辨证方法的分析研究，对各种辨证方法的性质、作用和相互关系如下：以辨阴阳、辨标本的矛盾分析法为指导原则，伤寒病以六经辨证、杂病以五脏辨证的系统方法为定位、定向的方法;以八纲辨证与病因辨证的分析综合方法作定性、定量的分析;以“辨症-辨病-辨证”层次分析，作为临床推理的形式或辨证的层次。诸种辨证方法的各自为用和相互结合，构成了辨证论治的完整体系。
小 结
综上所述，十年来在对秦汉时期中医著作辨证方法的研究过程中，诸多学者进行了有益的探索，总结、评价这一时期已经出现或建立的诸多种辨证方法，提出了许多可供的学术观点，尤其是对《伤寒杂病论》的研究，资料更是丰富，这一方面说明张仲景对中医辨证方法的突出贡献和价值，另一方面也显示出当今对张仲景辨证方法研究的重视，希望能从中发掘出启发今人辨证思维的认识和方法。
对于秦汉时期辨证方法的学术研究，尚存在以下问题：
其一，研究对象局限。绝大多数作者仅仅是针对一本医籍的辨证方法进行研究，缺乏严格地、系统地从学术史的角度进行整理和总结，所以难以窥见一条秦汉时期辨证方法形成、发展的学术发展史。
其二，研究偏重于《伤寒杂病论》，即使是对于《内经》中辨证方法的研究，在这10年中也只有十余篇，而且未见有令人耳目一新的研究成果或进展。对于《神农本草经》、《五十二病方》，虽不是专论中医基础理论的书籍，但是其中也体现了一定的辨证方法，对于形成辨证方法的学术发展史仍有研究价值，而这方面的研究却少之又少。
通过对10年来秦汉时期辨证方法研究的整理，我们认为，有必要对这一时期的医经原著中的辨证方法进行系统整理，梳理出一条较为清晰的、准确阐述这一重要时期辨证方法体系的源流、形成、发展和演变的学术发展史。这样的研究对于中医辨证论治优势的继承和发展具有重要的学术意义和应用价值。
【参考文献】
1 王 勇，高爱玲.论辨证论治思维方法的形成[J].河南中医， 2003，23(5)：6～7.
2 赵平平.试论《脉书》与《经脉》之异同[J].国医，1998，13 (6)：14～15.
3 王心东.《五十二病方》治则学初探[J].中医基础医学杂 志，1995，1(4)：25～26.
4 胡 欣 .辨证论治发展史略[J].中华医史杂志，2004，34(3)： 158～161.
5 黎敬波. 中医病因辨证的范围与内涵探讨[J]. 广州中医药大学 学报，2004，21(2)：85～88.
6 邵学鸿.《内经》热病初探[J].江苏中医，2003，24(8)：8～9.
7 戴永生.五行辨证概说(2)[J].辽宁中医学院学报，2002，4(3) ： 217～218.
8 刘保延. 古代辨证方法的研究思路探讨[J].中国中医基础医学 杂志，2004，10(5)：5～11.
9 薛飞飞.八纲辨证源流之探究[J].大同医学专校学报，2005， (2)：13～14.
10 徐锦中.《内经》的辨证思维与“辨”证施治[J].天津大学学报， 2003，5(2)：175～177.
11 张登本.《难经》研究综述(续一)[J].陕西中医函授，2000，(5)： 1～5.
12 刘国真.经络辨证与针灸临床[J].山东中医杂志，1999，18(8)： 341～342.
13 蓝寿梅.《武威汉代医简》的辨证论治[J].中华医史杂志，1997 ， 27(4)：247～248.
14 刘明武.中医活血化瘀理论溯源[J].辽宁中医杂志，1998，25 (11)：512～513.
15 王 影.浅析《金匮要略》脏腑经络辨证特点及辨证观点[J].四 川中医，2001，19(9)：11～12.
16 黄 九.谈《金匮要略》的辨证论治精神[J].黑龙江中医药， 2001， (4)：3～4.
17 林昌松.《金匮要略》在杂病辨证中的特点[J].长春中医学院学 报，2001，17(1)：1～3.
18 张清苓.论《金匮要略》基本学术思想及辨病与辨证———从 《脏腑经络先后病脉证第一》谈起[J].北京中医药大学学报， 1998，21(4)：7～10.
19 梁龙华.《伤寒论》六经辨证的内涵与外延[J].河南中医学院学 报，2003，18(105)：9～11.
20 张尔新.《伤寒论》六经辨证与六气理论的关系[J].甘肃中医， 1997，10(4)：6～7.
21 梁华龙，田瑞曼.《伤寒论》六经及六经辨证来源[J].河南中医学 院学报，2003，18(104)：7～9.
22 双安安.试谈《伤寒论》辨证论治中的辨型与辨势[J].贵阳中医 学院学报，1995，17(2)：1～2.
23 杨淑芳，杨文明.伤寒六经辨证初探[J].中医研究，2002，15(5)： 8～9.
24 陈庆平.六经辨证[J].中医乡村医药，2001，8(3)：7～8.
25 王月刚.《伤寒论》六经辨证的特性[J].国医论坛，2003，18(5)： 1～2.
26 范春香，王永梅.试论中景三步辨证论治法[J].河北中医， 2005，27(2)：159～160.
27 谢世平.《伤寒杂病论》的辩证思维[J].国医论坛，1997，12(5)： 4～5.
28 畅 达.汤方辨证及临床[M].北京：中国中医出版社，1999.
29 张再良，程磐基.谈仲景的辨证与辨证[J].上海中医药大学学 报，2002，16(3)：6～8.
30 张俊杰，林庚庭.《金匮要略》辨病与辨证相结合的诊治方法及 其现实意义[J].浙江中医杂志.
31 蒋 明.论以辨病为前提之《金匮要略》病证结合模式[J].南京 中医药大学学报，2003，19(2)：65～68.
32 柴可夫.《金匮要略》辨证原则与辨证方法研究[J].浙江中医学 院学报，2001，25(1)：13～14.
33 林庚庭，张俊杰.《金匮要略》辨病与辨证相结合的诊治方法及 其现实意义[J].浙江中医杂志，2004，39(2)：60～61.
34 李秉涛，张居运.浅探《伤寒论》中平调阴阳的辩证法思想[J].国 医论坛，2003，18(1)：6～7.
35 陈 明.浅析金匮要略的辨证特点[J].中医研究，2002，15(2)： 15～16.
36 谷培恒，周铭心.伤寒排除辨证法浅析[J].北京中，1997，(1)： 9～11.
37 董正华.反馈辨证法在《伤寒论》中的应用[J].陕西中医学院学 报，1998，21(1)：6～8.
38 李秋贵，李文瑞.《伤寒杂病论》的辨证方法研究[J].中国医药学 报，2001，16(4)：4～9.
