中西医结合治疗小儿厌食症的研究进展
【摘要】 为探讨中西医结合小儿厌食症的治疗方法。采用中医辩证论治、病因、病机，西医病因研究、基础研究等方法，将小儿厌食症分为食滞内阻、脾失健运、胃阳不足、脾胃气虚、肝气郁结、虫积伤脾6型。治疗上中医采用针灸治疗、穴位贴敷及注射、推拿疗法、中草药专方专治，西医采用合理喂养与心理引导、西药对症治疗等方法。小儿厌食症应以预防为主，防治结合，中西医并举，探索出适合国情的以预防、心理指导与治疗相结合的有效措施。
【关键词】 厌食症/中医药疗法； 医学，中国传统； 病因； 病机； 儿童
厌食是较长期的食欲减退或消失、食量减少为主要症状而言。长期厌食会导致患者的体质量减少或影响正常生长发育，是儿童常见的症状。各种急性感染时常伴有短期厌食；长期厌食者多伴有面色萎黄，体质量不增或下降，肢体消瘦，常有器质或精神方面的障碍。
一、中医对厌食症的认识
1 病因探索
1.1 饮食不节，喂养不当 《景岳全书》谓：“小儿之疾，非外感风寒，则内伤饮食”［1］。《育婴家传育婴秘诀》载：“小儿之病，伤食最多”［2］。由于小儿乳食不知自节，饥饱无度，或家长缺乏喂养常识，片面强调补充高营养、高热量的滋补类食品，使饮食结构不合理，损伤了脾胃的正常运化功能，或因家长过于溺爱孩子，调理不当，过食肥甘、生冷或难消化的零食、水果，均可伤及脾胃。胃主受纳，为水谷之海，脾主运化，为生化之源。若脾胃受伤，受纳运化失司，升降失调，乳食停滞，乃生此病。即《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《幼幼集成·伤食证治》也说：“小儿之病，伤食最多，故乳食停滞，中焦不化而成疾者”。说明乳食壅积，损伤脾胃，导致脾胃不和，终致厌食。总之，饮食因素是导致小儿厌食症的主要病因。
1.2 多病久病，损伤脾胃 小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑皆属不足，但以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主一身之气，脾为后天之本，肾为先天之本。万密斋在《育婴家传育婴秘诀·五脏证治总论》中，将此为“脾常不足，肾常虚”。肺与脾为子母关系，脾之运化，赖肺之宣发敷布，精微方能濡养全身;肺之主气，赖脾之运化精微不断充养，脾胃健旺，则肺卫自固，小儿“脾常不足”，则肺气亦弱。若患泄泻、肺炎或其他传染病后，体虚，正气亏之，伤及脾胃，或病后失于调理，脾运胃纳失健，可致长期厌食。
1.3 先天不足，后天失养 先天不足的婴儿，古称“胎怯”或“胎弱”，多见消瘦、胃肠薄弱，出生后，往往不欲吮乳。后天如失于调养，每易造成脾胃虚弱，不思乳食，难以喂养。诚如《小儿药证直诀·胎怯》所言“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血气，时时哽气多哕，目无精彩”。
1.4 情绪变化，精神因素 小儿“肝常有余”，娇生惯养之小儿，所欲不遂，动辄哭闹要挟，久则性情乖张，易养成易怒易暴的恶习。且独生子女性多娇态，稍违其意则哭闹不止，或自生闷气，致肝失疏泄，肝气犯胃，胃失和降而厌食;或因生活环境改变，情志不畅，思虑伤脾，脾虚不适而致厌食。万密斋认为:“盖儿初生，性多执拗……，易使怒伤肝气生病”，均说明“怒伤肝”。因此,在小儿厌食症的治疗上,饮食指导和情绪疏导也是十分必要的。
2 病机探索
脾胃不和是小儿厌食症的病机关键。脾为脏，胃为腑;脾属阴，胃属阳;脾主升，胃主降;脾主运化，胃主受纳，两者属阴阳表里关系。正如《灵枢·脉度》所说:“……脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。和即协调配合之义，脾与胃共同完成食物消化吸收的功能。《素问·经脉别论篇》云:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀肌，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾胃同居中焦，为机体升降出入的枢纽，称之为“后天之本”。由于小儿正处于生长发育时期，五脏六腑成而未全，全而未壮，生长发育十分迅速，对营养物质的需求远大于成人，脾胃功能的相对不足和小儿机体对物质的高需求形成了矛盾，此矛盾是本症发生的潜在原因。加之小儿神识未开，食欲不能自调，饮食不知饥饱，若家长盲目投以肥、甘、厚之品，超出了小儿正常需求量及生理承受能力，使脾胃受损、纳运失权则致厌食［3］。
由于摄食减少，生化乏源，胃失水谷之滋，脾无散精之用，脾虚无以生化气血，血虚不能荣养肌肤，则形体日见瘦削，面色少华，神疲肢倦;运化失权、食滞中土则腹胀。今之小儿，多骄横任性，若所欲不遂，即忿怨搅闹，如此怒躁久郁，肝失条达，气机不畅，横逆犯脾，或多病久病，先天不足，失于调理，脾胃益虚则加重厌食。《小儿药证直诀·虚羸》云：“脾胃不和,不能乳食”。《杂病广要》也云：“脾不和则食不化,胃不和则不思食,脾胃不和则不思而且不化”。说明饮食不节,喂养不当或长期偏食,损伤脾胃正常运化功能,导致脾胃不和,受纳运化失健是本病发生的主要病因病机。
3 临床分型
辨证论治根据厌食症的病机及临床表现分为6型［2，4］。
3.1 食滞内阻型 症见饮食懒进,脘腹饱胀,夜卧不安,精神尚可,二便如常或酸臭。舌质红,苔白或腻,脉弦滑,指纹紫滞。治宜消食导滞,健脾助运。方用曲麦枳术丸加味,药用:枳实、苍术、神曲、麦芽、鸡内金、茯苓、扁豆、陈皮。
有偏食、暴食、饥饱无度的病史,临床表现为饮食明显减少或不思饮食,食不成餐,大便不调，便烂或食后恶心呕吐,舌质红苔白厚,脉弦或缓或指纹深红。治宜健脾醒胃,消食祛积,用消乳丸加减,由神曲、麦芽、陈皮、砂仁、鸡内金、山楂、甘草组成,大便秘结加枳实、槟榔。
3.2 脾失健运型 症见不思纳食或食而无味,拒进饮食,精神状态及大便基本正常。舌质红,苔薄,脉尚有力。治宜健脾助运,开胃增食。方用自拟健脾开胃汤,药用:太子参、白术、茯苓、陈皮、神曲、焦山楂、生麦芽、生谷芽、砂仁。
3.3 胃阴不足型 症见不喜进食,口干喜饮,五心烦热,喜伏卧,大便干结。舌质红,苔少或苔花剥,脉细。治宜养胃生津,育阴润燥。方用沙参麦冬汤或养胃增液汤加减,药用:石斛、沙参、麦冬、玉竹、乌梅、白芍、山药、生麦芽、生谷芽、甘草。
3.4 脾胃气虚型 症见厌食、拒食,神倦乏力,形体偏瘦,面色萎黄或苍白,易出汗,大便不化或溏薄。舌质淡,苔薄白,脉细缓,指纹淡红。治宜益气健脾,渗湿和胃。方用参苓白术散加减,药用:太子参、茯苓、白术、山药、扁豆、砂仁、木香、陈皮、神曲、炙甘草。
3.5 肝气郁结型 症见饮食少进或不食,甚至抛撒食品,不愿言语或脾气急躁,稍拂其意,即哭闹不已,夜寐不宁,梦中惊哭。舌质红,苔薄或薄黄,脉弦。治宜疏肝理气,运脾开胃。方用柴胡疏肝散加减,药用:柴胡、白芍、枳壳、佛手、木蝴蝶、白术、茯苓、山药、鸡内金、远志。
3.6 虫积伤脾型 临床表现为饮食不佳,饮食少思,面黄肌瘦,或嗜食异物,偏食香燥,时有腹痛,以脐周明显,或时有便出,巩膜蓝点。舌质红,舌苔薄白,脉细弦。治宜驱虫去积,健运脾胃,用肥儿丸加减,由太子参、茯苓、胡黄连、使君子、槟榔、乌梅、神曲、麦芽、甘草组成。本证型是由于误食沾有蛔虫卵的生冷蔬菜、瓜果或其他不洁食物而引起,蛔回寄生在肠内，扰乱脾胃气机,吸食水谷精微而致。
4 针灸治疗小儿厌食
医学认为，胃肠道由人体内中枢神经、外周神经、胃肠神经和自主神经支配的系统,既有感觉，又有运动。胃肠运动是一个复杂神经调控机制系统。支配胃肠的外周神经系统为迷走神经及交感神经。从上述腹腔神经丛的生理结构与内脏的关系,可以看出腹腔神经丛的功能紊乱会引起相应的脏器和功能障碍。对背部脊神经及腹部腹腔神经丛进行良性针刺刺激,可改善支配肠胃神经的功能,使胃肠功能正常。
针刺疗法：取双侧足三里穴,鉴于针刺疼痛且需多次治疗,因此，进针宜浅,留针时间短或少留针。一般选择四缝穴为主,针刺取血,或挤出少许白色透明黏液即可［5］。
5 穴位贴敷或注射治疗小儿厌食
5.1 耳穴贴压 耳穴贴压具有无痛，操作简便，无不良反应，感染概率少等优点，易为患儿和家长所接受。一般选取胃、脾为主穴。在配穴方面主要采用辨证或根据个人经验随症配穴。在压丸选择方面,绝大多数选用王不留行籽,部分选用白芥子,个别使用揿针。
5.2 体穴贴敷 取穴一般以足阳明胃经的足三里为主,配合足太阴脾经或任脉穴位。表明本法有调整脾胃功能,促进消化吸收,提高机体对各种营养物质吸收利用的整体作用［6］。
采用中药敷脐疗法［7］。药物组成：肉桂40 g，苍术、枳壳、砂仁、焦三仙各30 g，白豆寇、陈皮各20 g。上方共研细末过筛，装瓶中密封备用。主穴：神阙；配穴：足三里、脾腧、涌泉。方法：敷药前先将选穴常规消毒，取上药粉适量放入水杯中，用生姜汁调成糊状，填入脐中，胶布封贴固定，同时根据病情辨证后选敷配穴。
5.3 穴位注射 骆方［8］以维生素B12注射液0.5 mg、维生素B1注射液50 mg混合,穴位注射治疗小儿厌食症,穴注双侧足三里,得气后缓慢注入药液,2次/周,4周为1个疗程。实证配合梅花针叩刺,以脊柱两侧华佗夹脊和脾腧、胃腧、三焦腧等背部腧穴为主；虚证配合温和灸(部位同上)。
6 推拿疗法治疗厌食症
患儿取俯卧位,术者站于患儿侧方,先在小儿背部自上而下推摩3～5遍,然后术者手呈握空拳状,将两手食指屈曲,以食指中节的背面紧贴脊柱两侧皮肤,拇指与食指中节相对,自尾骨起沿脊柱两侧肌肤提捏向上至大椎穴,反复15次,使局部皮肤潮红,在背部的脾腧、胃腧、肝腧采用重提的手法以加强疗效,先针刺后推拿。
足三里穴属足阳明胃经之合穴,现代医学研究表明,针刺足三里能调整胃液分泌,使消化液分泌增加,提高酶的活性。推拿背部腧穴,可疏通经络,通调脏腑功能,调和人体气血,平衡阴阳,临床运用这两法相配合,治疗小儿厌食症,疗效好,见效快。
7 中医厌食的机制观察
7.1 敷贴治疗 中医学认为，小儿厌食症的病机是脾胃不和，脾运失职，胃纳失司，治疗本病的关键在于调理脾胃。
笔者临床中选用穴位进行药物敷贴治疗，收到较好疗效。所选神阙穴为先天赋予生命之根，内通于肾。《幼幼集成》云：“脐为百气总窍，五脏塞门，为人身之命蒂”。脐不但与任、督、冲脉相通，且联系十二经脉，再通过经脉循行而五脏六腑，四肢百骸。脐为腹部最薄，肌膜最嫩之处，对药物渗透最快，奏效尤显。足三里是阳明胃经的合穴，有调理脾胃，扶正培元，通经活络之功。所选外敷中药中，肉桂温肾益脾，调中和胃，祛寒止痛；苍术、焦三仙利湿健脾开胃；枳壳破气消积，涤痰降痞；陈皮行气运脾，调中快膈；砂仁、白豆寇化湿行气。诸药合用，有健脾和胃，化湿消滞之功。药物敷贴于神阙穴，通过穴位经络的作用，更增健脾和胃之功，使脾胃功能得以迅速恢复。敷脐治疗较口服药具有简便，无痛苦，用药少，疗效持久的特点。
7.2 推拿 采用小儿推拿疗法,对特定的穴位进行柔和刺激,调整脾胃功能,收效甚好。其中补土,可健脾胃助运化。正如《小儿推拿方脉话婴秘旨全书》中所说:“脾经有病食不进,推动脾土必效应”。实践证明,推补脾土,可促进胃蠕动,使其频率增加,收缩力加大,促进胃液分泌。逆运内卦和摩腹,能开胸利隔,和胃消食,调节胃肠功能。捏脊可和调脏腑,疏通经络。诸法同用,奏启脾助运,开胃消食之效。医学证实,小儿推拿疗法能促进患儿体质量、血红蛋白、血浆蛋白、白清蛋白酶增加,并可提高其机体免疫功能。
7.3 中药 中药是纯天然中药制剂。可促进唾液的分泌,增强胃动力;明显降低小肠推进率,增加小肠对葡萄糖、铁、钙的吸收;增强单核巨噬细胞系统的吞噬功能,提高机体免疫力;驱除蛔虫、绦虫等肠道寄生虫;促进骨髓造血。
8 专方专治
8.1 参苓白术散 症见：精神可,面色无华,形体消瘦,舌淡苔黄腻,脉滑数,无其他系统疾病。诊断:小儿厌食症。证属:脾胃虚弱。治宜健脾益气。方以参苓白术散加减,药用:山楂、神曲、茯苓各9 g,陈皮6 g,党参、炒白术各10 g,淮山药5 g,炒麦芽6 g,扁豆15 g,连翘、甘草各5 g。水煎服。本病病位在脾、胃,与肝、胆、大小肠关系密切。治疗上当健脾助运,脾得健运则胃纳自开。由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,生机蓬勃,发育迅速,为“稚阴稚阳”或“纯阳”之体,在病理上则“脾常不足”。参苓白术散是治疗脾胃气虚的代表方剂,具有健脾益气之功效［9］。
8.2 逍遥散 逍遥散出自宋《太平惠民和剂局方》，属疏肝解郁，养血健脾的代表方剂。症见：面容憔悴，形体消瘦，少气懒言，心悸，纳差，便溏舌质淡，苔薄白，脉沉细，辨为肝郁脾虚，血无所生，心无所养。故病机为肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞,肝木克土。治则：疏肝解郁，健脾养血。土虚木乘是厌食症又一病理变化，根据五行“生克乘侮”的理论，土虚会导致木乘，即脾虚肝木乘之，加柴胡，郁金疏肝解郁。治疗脾胃病重在“升降”二字。气机升降失调主要表现为升降不及，升降反作，升降失调，治疗则补其不足以助升运和降，纠其反作以举陷降逆，调理升降以复气机运行。
8.3 益胃汤 中医学认为，乃“稚阴稚阳”之体。脏腑娇弱，脾当不足，肝常有余，容易出现肝旺犯胃，犯脾，而见烦躁易怒，纳差，躁动等症状，形成肝旺脾虚，胃阴不足之厌食症。针对本病的病因病机，立滋阴疏肝之法。诸药合用，滋阴而不腻，疏肝而不伐肝，健脾而不碍脾运。所谓“阳明燥土，得阴而安”，阴津充足，胃气得复，肝气得疏，纳化即转正常。诸药合用可以使胃阴得复，脾运得健。
二、西医对厌食症发病机制的认识
1 病因研究
现代医学认为，厌食是较长时间的食欲减退或消失，主要有两种病理生理因素:一种是局部或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力降低，消化液分泌减少，酶的活性降低;另一种是受到人体内外环境的刺激，中枢神经系统对消化功能的调节失去平衡［10］。
任何使胃肠功能紊乱的原因均可导致厌食，这些原因包括:（1）全身或局部疾病，如急慢性感染、肝炎、胃肠炎、长期便秘等影响消化道功能，使平滑肌张力下降，消化液分泌减少，酶活性降低，引起厌食;（2）中枢神经系统受体内、外环境中各种刺激的影响，使消化功能调节失去平衡，导致厌食;（3)药物因素:长期滥用红霉素、磺胺类、呋喃唑酮等引起菌群失调导致腹泻、厌食，维生素A或维生素D中毒也可引起厌食;抗癌药物更易引起厌食；（4)微量元素如锌、铁、铜、钙缺乏或某些内分泌激素不足可引起厌食，铅与厌食的病因关系亦非常密切。在某些特定情况下，肾上腺皮质激素不足或胰岛素分泌不足也可表现为厌食［11?13］；（5)气候影响：夏天气温高、湿度大，可影响胃肠神经调节功能，减少消化液分泌，降低酶活性而引起厌食。
2 基础研究
Ghrelin(有译为“生长素”)是1999年，由日本家Kojima等发现的一种生长激素促分泌素受体的内源性配体。近年来的研究表明,它能增强食欲,调节能量平衡,其浓度增加可引起觅食行为［14］。而它成为研究厌食症发生、的最主要、最关键的机制。目前有实验证明：（1）Ghrelin水平在餐前1～2 h平均升高约78%,餐后1 h下降至最低点［15］。提示Ghrelin具有诱发进食的生理作用；（2）Ghrelin主要合成于胃底部黏膜的A样细胞,却能在中枢引起摄食；（3）Ghrelin激活下丘脑神经肽及大鼠相关蛋白(Agouti?related protein，AGRP),增加AGRP基因的表达。AGRP被认为是摄食启动因子的中枢性介导物,因为AGRP水平在进餐前有所升高而使下丘脑其他参与能量平衡的神经肽的水平保持稳定。故可认为,Ghrelin可能是下丘脑、垂体、胃之间内分泌调节的新的联系纽带,可能在摄食调控中起着相当重要的作用。故可认为,调脾合剂治疗小儿厌食症的药效学机制,可能是通过提高模型动物餐前Ghrelin含量从而刺激食欲，促进进食，增加体质量，而达到治疗厌食的目的。医学研究表明，厌食患儿日久不愈,其身高、体质量均低于正常儿童、贫血发生率高、免疫功能低下,对儿童的健康成长及智力发育均有较大的影响。现代医学研究小儿厌食症与缺乏微量元素锌关系密切。药物治疗主要从补锌着手或予以消化酶和胃肠动力药对症处理,但临床实践表明，疗效欠佳,且上述药物的过多摄入有一定的毒副反应。研究证实，如果单纯用锌元素制剂直接补锌,则容易过量,锌含量过多则抑制铜、铁的吸收作用。可再次引起体内微量元素平衡失调,甚至引起锌中毒,出现发热、恶心、呕吐、腹泻等症状。
3 西医治疗
3.1 合理喂养与心理引导 包括调整饮食结构、纠正不良饮食习惯、创造良好进食环境等。如纠正家长饮食结构上的错误观念和担心子女食量不足的心理状态,即并非高蛋白、高脂肪食品的比例大就对儿童有益,食物不宜过于精细,增加碳水化合物和粗纤维食物比例;少吃甚至不吃零食,培养儿童有地定时定量进食的良好习惯;为儿童进食创造良好的心理环境,不强迫进食,避免儿童产生拒绝进食的逆反心理。
3.2 对症治疗 促进胃蠕动和消化酶的分泌:吗丁啉、西沙必利促进胃蠕动,加速胃内容物排空［16，17］;多酶片、胃蛋白酶合剂则含有消化食物所必须的多种消化酶;复合维生素B有促进新陈代谢作用。锌与体内50余种酶的合成,促进人体生长发育,并能使味蕾细胞迅速再生,改善味蕾的敏锐性,从而提高消化功能增进食欲［18］。
三、结语
现阶段仍存在分型混乱的现象，需建立统一的辨证分型标准，且需筛选有效的方剂及方药，加强方剂改革，开发研制小儿易于接受的有效中成药。对儿童厌食症应以预防为主，防治结合，中西医并举；注重营养结构、家庭摄食方式的合理化，亲子关系的良好顺和。依照“生物-心理-社会医学”的医学模式，探讨出适合国情的预防、心理指导与治疗相结合的有效措施［19］。
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