刘希家教授治疗高位脓肿及高位肛瘘经验
【摘要】 刘希家教授认为高位脓肿及高位肛瘘，由于其脓腔或瘘道位置较深，内口不清，常给手术带来不便，术后易复发。他在继承前人的基础上，结合外科微发创手术理念，发明了准备处理内口、充分暴露瘘道及脓腔、灵活应用挂线、选择适宜切口等新的手术方法，验之临床，疗效颇佳。
【关键词】 肛周脓肿;肛瘘;切开挂线;老中经验;@刘希家
肛周脓肿是肛管直肠周围间隙内发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿，约95%的感染来自肛腺，脓肿可自行溃破或经外科切开引流而形成肛瘘［1］ 。
高位脓肿和高位肛瘘由于脓腔或瘘道位置较深，内口不清为手术带来不便，且术后易复发。刘希家教授从事肛肠疾病医疗、教学、科研工作近30年，在肛肠病方面造诣颇深，尤其对高位脓肿及高位肛瘘的治疗在继承前人经验的基础上，结合现代外科微发创手术理念，发明了许多新的手术方法。笔者有幸随师学习，受益匪浅，介绍如下。
1 准确处理内口
高位脓肿及高位肛瘘的手术成败与否关键是处理内口［2］ ，一定要达到准确无误，最常用的是探针探查法。一般是一手食指在肠腔内做指引，令一手持探针寻找内口，对于脓肿患者先在脓肿波动最明显处切开后用探针沿切口基底部进入脓腔，肛瘘患者直接从外口进入，沿瘘道仔细探查内口。对于内口未与直肠相通，或内口已闭合，或少数内口无法找到，且管道较深的，可于脓腔或瘘管最深处进行人工造口，并在管道同一垂直方向上挂线，以防止原始内口封闭处仍残留遗患。对于有两个以上内口者，如内口不在同一垂直方向，可同时挂线，术后分别紧线，不可同时脱线，以防多处括约肌被同时切断，破坏肛门括约肌功能，造成肛门失禁;如内口在同一垂直方向，在较深内口处挂线，在勒割过程中同时处理较浅内口。
刘教授认为，内口单纯切开有时可引起引流不畅或桥形愈合，过分扩大切除，下方切口先愈，又常引流不畅，延迟愈合，甚至引起复发，故基于微创理念可不对内口做过多处理［3］ ，在挂线过程中直接勒开，既减少了损伤，又处理了内口。
2 充分暴露瘘道及脓腔
充分暴露瘘道及脓腔其目的是达到引流通畅。对于脓腔较大的脓肿可行间断暴露，采取多切口，小切口，即可达到引流通畅，又可保持肛门外形完整;对复杂性肛瘘应在处理主瘘道的同时暴露支管，也可采取间断暴露，两个切口之间留皮桥，皮桥直径不小于1cm，切口的方向最好选择放射状，这样可使损伤达到最低限度。
3 灵活应用挂线
挂线的作用:①引流脓液:挂线作为固定在病灶深部的导线，具有良好引流作用，可减轻感染。②标志瘘管:挂线能很好的标明外口与内口关系，利于术后观察与换药。③异物刺激:以线代刀，通过紧线或弹力收缩，产生压迫缺血性坏死，使肌肉缓慢地切开。④慢性切割:在逐渐分离过程中，通过挂线本身机械性刺激产生的炎性反应引起的纤维化使括约肌断端与周围组织粘连固定，缩小括约肌断端分离后距离，从而减少功能障碍。具体方法:探针从肛瘘外口或脓肿最明显处切口进入，仔细探查找到内口，将球头探针从内口牵出肛外，挂以橡 皮筋，退回瘘管或脓腔，再从切口拉出，将两端橡皮圈收紧，松紧适宜后钳夹，在钳下以丝线结扎［4］ 。刘教授认为，挂线时要注意3点:①挂线的高度，针对现普遍流行挂线至高位脓腔底部最高处的挂线法，挂入的组织较多、位置高，术中操作有难度，紧线后病人疼痛较甚，部分病人后遗锁眼缺损，少数病人有溢液现象等，指出从微创理念出发宜适当降低挂线深度，从而可降低手术操作难度及缩短术式时间。②挂线的松紧度，对于高位脓肿，由于炎症反应较重，组织较脆，橡皮筋不宜挂的过紧，以防过早脱落，切口引流不畅而形成桥形愈合;对于高位肛瘘，由于病程一般较长，瘘管的管壁较厚橡皮筋宜紧挂，防止勒割作用太慢而影响切口愈合。③术后紧线，术后紧线的时间要根据患者所挂橡皮筋的高度而定，一般在7d左右紧线，紧2～3次橡皮筋脱落，每次紧线不超过1cm。
4 选择适宜切口
肛周脓肿、肛瘘切口的选择主要根据脓肿的深浅和大小而定。放射状切口适用脓肿小，距肛门近的肛周脓肿及肛瘘，而弧形切口主要适用于脓腔范围大距肛门远的肛周脓肿及肛瘘［5］ 。切口选择的原则是既要清创彻底，引流充分，又要使括约肌损伤最小，以保护肛门功能。切口的大小以贯穿脓腔为度，不能过小，以防引流不畅。
刘教授认为，对于高位脓肿及高位肛瘘，作较大的弧形切口损伤过大，不利于术后恢复，易形成锁眼缺损及感觉性便失禁，因此，应做放射状切口，由于橡皮筋的慢性勒割作用不会损伤肛门括约肌的功能;对于脓肿范围较大者，用切开挂线加开窗术，经临床证明疗效明显，且缩短愈合时间;对于脓肿范围特别大或复杂肛瘘瘘管较多必须作弧形切口者，可在不影响内口引流通畅的前提下，缝合清创后的脓腔，以缩小创面。
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［1］刘希家.肛肠病的外科［M］.沈阳:辽宁技术出版社，1992.
［2］郭 毅，李云霞，陈 霞.李柏年治疗高位肛瘘经验探讨［J］.临床医生，2005，33（7）:54-55.
［3］杨 镇，刘 飞.肛周脓肿的微创治疗［J］.江苏大学学报（医学版），2005，15（6）:512-513.
［4］张有生，张有奎.肛肠科手册［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2000.
［5］李春雨，张有生.实用肛门手术学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005.
