胰腺癌的中医病因病机与辨病论治
【关键词】 中医病机; 辨病论治; 胰腺癌
Keywords: pathogenesis (traditional Chinese medicine); disease differentiation treatment; pancreatic cancer
1997年秋季，我应邀参加一名59岁女性晚期胰腺癌患者会诊，该患者在浙江大学附属第二手术，因肿瘤无法切除而关腹。病理确诊为低分化腺癌，已腹腔内播散。术后1个月患者仍腰背疼痛不止，每晚仅睡3～4 h，患者极度悲观。根据中医辨证，采用清胰化积法处方治疗7 d后，患者竟然明显好转。由于之后患者病情稳定，故没有给予放、化疗等抗癌疗法，仅以清热化积中药连续用药为主治疗。此后，患者一直病情稳定，生活质量良好。晚期胰腺癌预后凶险，一般3个月左右死亡，而该患者治疗一年后病情稳定，CT扫描检查示胰腺肿瘤病灶也稳定，似乎出现了奇迹。由于经验不足，一直没有变方，继续原法则又治疗了2年。患者至今仍然存活良好，已生存11年。
长期以来，辨证论治一直主导中医临床治疗和研究。相反，中医病机理论和辨病论治在中医临床实践中似乎并未得到较好的研究和。中医病机理论与辨病论治有着密切的关系。古代中医和西医对疾病的认识存在明显差异，两者诊治原则之间能否借鉴或结合，能否用中医古代治病的思想来治疗现代疾病，是值得思考的问题。本文介绍笔者对胰腺癌中医病因病机的认识及辨病论治的体会，供临床医生。
1 胰腺癌的病因病机
胰腺癌的病因病机可以从内、外两个方面来认识：内因包括七情失调，肝气郁结，气机不畅，以及寒温不调，饮食失节，恣食肥腻、醇酒厚味等损伤脾胃，脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄；外因为“湿、热”毒邪直接侵入人体。内、外因所致湿、热毒邪互结，久之积而成瘤［1?3］。由于一贯以来，湿、热、毒三者概念并无明显的界定，本文将其明确为湿毒、热毒以及湿毒和热毒的交织。
1.1 胰腺癌常见症状多由湿热内生引起，或为“湿、热”毒邪所致 胰腺癌的症状体征多表现为纳差食少、大便溏泻、脘痞腹胀、恶心呕吐、胃脘痛等胃肠道症状，以及黄疸、消瘦、腹水。胃肠道症状乃是湿热困脾后造成的一系列继发表现。脾胃乃人体“后天之本”，为水谷运化、阴阳升降之枢纽。由于湿邪易致脾虚，热邪可致胃热，脾失健运，胃失和降，而出现运化失常的病证。脾虚不运，故纳差食少，湿浊趋下则大便溏泻，升降失常，气机失于疏化则脘痞腹胀，浊气上逆故恶心呕吐。《素问·病能》论及胃脘痛时指出：“则热聚于胃口而不行，故胃脘为痛也。”究其成因，乃热毒与痰、瘀相结，阻塞经脉，不通则痛。关于黄疸，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”由于气化不利，湿阻中焦，湿热交蒸，以致肝胆疏泄功能失司，胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄疸。《圣济总录·黄疸门》中记载：“多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发生为黄疸。”王清任观察了胰腺的解剖位置及其邻近器官，认为胰腺与肝脏、脾脏在生理功能与病机方面互相关联。气机不畅，肝郁脾虚，水湿困滞，郁久化热，湿热蕴结，日久成毒，脾胃湿热熏蒸肝胆而一身面目俱黄；情志郁怒，肝气郁结，或饮食不节，或过食厚味，而致脾失运化，形成肝脾瘀结；或有毒素郁热，耗阴伤血，阴虚内热，热毒迫血妄行。关于消瘦的成因，《金匮要略》在虚劳病篇描述，患者因内有干血，日久而呈“五劳虚极赢瘦，腹满不能食，……肌肤甲错，两目黯黑”等虚劳病的表现，类似胰腺癌晚期的症状。巢元方《诸病源候论》曰：“积聚……致脏腑元气虚弱，而饮食不消……若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”关于腹水的产生，《医门》记载：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀。”
胰腺癌其他全身症状的出现亦可用湿、热毒邪互结的病机得到解释。如里热偏盛，故发热、口渴、小便黄赤；湿困脾土，阻遏气机，故身重乏力，等等。
1.2 胰腺癌的起病和发展特点与“湿、热”毒邪的致病特点相符 火热为患，多表现亢盛炎上的性质，以发病急、变化快为特点。毒性猛烈，“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”内生热毒之邪，虽无外感疫毒之传染性，其致病亦多具有发病急、症危重、变证多的特点，符合我们临床所见的胰腺癌进展迅速，发病后生存期短的特征。湿性潮湿，黏滞，重浊，固着，湿中蕴热，黏滞难化，正如薛生白所说的“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。而热毒耗气伤阴，瘀血凝痰，损伤脏腑，久滞入络，形成邪留不去、正气内耗、顽固不化的局面，导致病情迁延日久，缠绵难愈。胰腺癌患者病情反复多变，手术切除后复发、转移率高，晚期患者并发症多，无不是由湿、热毒邪致病的特性所决定。
《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”胰腺癌虽由湿、热毒邪为患，但正邪双方激烈斗争，往往会出现实中夹虚、虚中夹实的局面，在晚期患者中尤其多见。其虚多因湿热化燥，邪入营血，表现为发热、短气乏力、口渴多汗、唇齿干燥等气阴两亏之证，故在治疗中需时时注意保护阴津。
此外，因湿为阴邪，湿重热轻者，可出现脾胃阳虚证，即叶天士所谓“湿胜则阳微”。我们在临床观察中发现，确有不少患者在病程晚期，特别是接受了强烈的抗肿瘤治疗后，有恶心、胃寒、腹痛喜暖等症状，符合脾胃阳虚的表现。此时不可改用温阳之剂，加入温中暖胃之品相佐即可。
中医所认识的胰腺癌的临床表现，均与湿、热毒邪密切相关，可用湿、热毒邪的致病特点加以解释，湿热毒邪内蕴是本病首要病因和发病的内在条件，湿、热毒邪的形成是本病发生发展的关键环节。
2 辨病论治胰腺癌的临床实践
我们在中医临床实践中，经历了以中医辨证论治为主向辨病论治为主治疗胰腺癌逐步转移的渐进过程，也体会了中医辨病论治的可能性及其价值，以及胰腺癌治疗强调辨病论治为主治疗的重要性。根据病机，我们制定了胰腺癌的总体治疗原则，即清胰化积为主。清胰化积方由白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等组成。用药加减：黄疸，加茵陈蒿、青蒿、栀子；腹痛，加延胡索、木香、八月札、香附、枸橘子；痞块，加干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝母；出血，加三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；便秘，加大黄、虎杖、蒲公英；腹泻，加防风、土茯苓；厌食，加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；腹水，加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚，加沙参、石斛、芦根。
我们认为，湿毒、热毒及湿热毒邪互结是胰腺癌发病病机的关键。临床治疗胰腺癌应以清热、化湿、解毒为原则。在晚期胰腺癌的治疗中，坚持以清热、化湿、解毒为主的中药治疗，可稳定瘤灶，延长生存期。
2001年，我们回顾性研究了56例胰腺癌经化疗加清胰化积中药治疗与单纯化疗的临床效果。结果显示，中药加化疗组治后1年生存率为55.37%，2年生存率为34.61%，3年生存率为25.96%，中位生存期为16.3月；而化疗组治后1年生存率为21.95%，2年生存率为7.31%，无3年生存，中位生存期为7.5个月。两组比较，差异有统计学意义（P＝0.004）。进一步分析发现，中药加化疗组肿瘤缩小以及主症好转情况均明显优于化疗组（P＝0.049，P＝0.002）［4］。
2003年，我们对胰腺癌伴肝转移的31例患者进行了前瞻性研究［5］，发现采用胰腺三维适形放疗和肝动脉灌注化疗结合清胰化积中药治疗的16例病人，临床受益率为58.3%，客观有效率为25％，半年、1年生存率分别为66.7％、38.1％，中位生存期为11.6个月。最长生存病例已达60个月，目前仍然生存。
2004年，我们又比较了以清胰化积为主中药及化疗分别治疗60例Ⅳ期胰腺癌的临床疗效［6］。中药组1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07个月）明显优于化疗组（11.25％、4.17个月），不良反应也较轻（P<0.05）。
2006年，我们对2002年6月～2005年12月复旦大学肿瘤中西医结合科收治的134例获得病理确诊的胰腺癌患者进行了随访。共收治232例，另98例中，未行病检查者64例，曾行病理学检查但诊断结果不支持胰腺癌者18例，包括2例神经内分泌肿瘤，16例未找到癌细胞，胰腺肿瘤切除术后已无明确肿瘤病灶者7例，临床资料不全者4例，中药不满1个月者5例。结果提示，134例患者中，1年生存率为17.5%，2年生存率为8.7%，3年生存率为7.2%，中位生存期为5.7个月。以清胰化积方治疗的64例，1年生存率为25.0%，3年生存率为14.1%，5年生存率为8.4%，中位生存期为7.6个月；而70例以非清胰化积方中药治疗的患者半年生存率为35.7%，1年生存率为10.0%，3年生存率为2.9%，无5年生存，中位生存期为4.2个月。两组比较，差异有统计学意义（P<0.001）［7］。目前有8例患者长期带瘤生存。
我们的动物实验证明，清胰化积方能抑制肿瘤生长，诱导肿瘤细胞凋亡，并提高胰腺癌G0/G1期细胞比例，降低S期和G2/M细胞比例及细胞增殖指数。其抑瘤作用可能通过阻遏G0/G1期细胞向S期的进展，降低进入增殖周期的细胞比例而实现［8］。肿瘤细胞周期改变的生物学基础非常复杂，可能通路有凋亡相关基因的改变和细胞周期素、细胞周期依赖性蛋白激酶及其抑制物的改变以及生长因子信号传导通路的变化等，而几乎所有癌基因和抑癌基因的生物学效应，最终都会聚到细胞周期机制上来。为了解清胰化积方对细胞周期调节作用的可能靶点，我们应用基因表达谱芯片分析了该方作用后胰腺癌基因表达的变化，发现共有7条基因（干扰素诱导的蛋白44、人类主要组织相容性抗原Ⅱ型DRB3、休眠素Q6、Ski癌基因、真核细胞翻译延长因子2、神经生长抑制因子反应调节蛋白和真核细胞翻译起始因子2C1）在清胰化积中药作用后表达下调，其中Ski癌基因已知与细胞周期调节及肿瘤发生具有高度相关性［9，10］。
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