补肾方的教学体会
【摘要】 中医内中方剂的教学，与方剂学的教学有区别。中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治，并采用中药为主的一门临床学科。它讲求临证的逻辑性、理法方药的连贯性。笔者对补肾方剂在中内教学中进行了尝试，将中医内科学中补肾方大体分两类，要求灵活掌握肾藏象理论，从加强补肾方治疗肾脏病变不同的侧重点讲解。另外，在教学内容上，还应注意：（1）治法相同而处方不同的比较；（2）不同的病处方相同的意义；（3）重复出现的方剂做好前后比较。通过以上教学方法，加强了学生理法方药学习的连贯性，培养了临证思维，与方剂学从药理和组方配伍原则为主不同，进一步深化了方剂学所学内容，增强了临床实用性，更加靠近了中医内科学的教学目的。
【关键词】 中医内科；教学；体会
中医内科学中方剂的教学，与方剂学的教学有区别。中医方剂学教材以治法和遣药组方的理论为基本内容，并选择临证常用而具有代表性的方剂，通过对各方主治证和组成药物理论的分析，进一步说明治法和遣药组方的理论在辨证论治指导下的具体运用，不仅示人以法，还可以提供临证需要的基本方剂。所以方剂学实质上是专讲论治的一门学科，同时也是培养辨证论治逻辑思维的一种方法。中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科。它讲求临证的逻辑性、理法方药的连贯性。因此，两者对方剂的教学各有侧重。基于以上考虑，笔者在中医内科教学中对补肾方剂的讲解进行了如下尝试。
1 将中医内科学中补肾方大体分两类
要想对中内中补肾方进行讲解，就要对补肾方有一个整体的认识。
1.1 与其他脏腑疾病密切相关的补肾方 如虚哮之平喘固本汤、心悸阴虚火旺证之天王补心丹、痴呆髓海不足证之七福饮、泄泻肾阳虚衰证之四神丸、中风恢复期之地黄饮子等。
1.2 以肾系疾病为主的补肾方剂 如水肿肾阳衰微证之济生肾气丸和真武汤、淋证劳淋之无比山药丸、癃闭之肾阳衰惫证之济生肾气丸等。
2 灵活掌握肾藏象理论
肾左右各一，命门附焉，内藏元阴元阳，为水火之脏，其经脉络膀胱，互为表里，肾主藏精，为生殖发育之源，主五液以维持体内水液的平衡，主骨生髓，乃肾气所充。可见肾藏精、主水、纳气是其主要功能，但这几个功能不是孤立的，而是相互影响的，互为因果的。生理状态下，肾之功能的产生是肾气作用的结果，肾气分肾阴与肾阳两方面，只有肾之阴阳协调，肾之功能才能正常，肾气的正常，离不开肾之精气血津液的供养，肾之精气血津液的充盛以五脏六腑之精气血津液为基础。在病理状态下，肾之功能失常，是精水同病，可表现为精病为主、水病为主或精水并重，肾之功能的失常直接病机是肾之阴阳的不协调，其影响因素可以体现在肾自身之气不足，亦可以是肾之精水不足或肾之精气血津液不足，肾气失于供养，亦可见邪气阻滞影响肾气功能的发挥（如邪水），或供养肾气的五脏六腑之精气血津液不能输布至肾。
从五脏相互关系来看，《素问·上古天真论》有“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”的记载。笔者认为肾接受五脏六腑之精，五脏充盛，肾能主水，“乃能泻”，此泻不但是泻精，而且同时泄水。另外，五脏功能的发挥，离不开肾之元气源源不断的充养。
3 加强补肾方肾脏病变侧重点不同的讲解
补肾的方剂非常多，在上面我们列举了内科教材中较有代表性的一些。肾为水火之脏，元阴元阳所系，肾脏功能的实现得益于阴阳的协调。所以肾脏的调理无非从肾气、肾阴、肾阳、肾精、五脏之气血这几个方面进行调治，这些方面可分不可离，在不同的疾病各有侧重，治疗也就各有偏重。如：水肿病时偏于肾阳不足，气化不利，肾精虽有不足，但水肿时偏于气化不利，所以肿势重时偏于温阳药用量重且药味多，如附子、肉桂、仙灵脾、巴戟天等并且加上行气分之水之车前子和行血分之水之牛膝，有利于肾阳的振奋，方剂常选用济生肾气丸。而滋腻碍气化之养阴药少用或暂时不用。如果水肿基本消退或非常轻，应该注意，阴阳是互生的，阳虚阴也不长，阴虚阳也不生，为了更好地加强去水的作用，必须加强滋阴药物的应用，使阴慢慢地生，阳慢慢地长，使长期的疗效稳定。 再如讲到痴呆髓海不足证之七福饮时，治法为补肾益髓、填精养神，七福饮的主方如下：熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、杏仁。同学们经常问到为什么要选此方？七福饮中直接补肾的药很少，它的补肾、填精益髓是通过培补后天实现的，是“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”的具体运用，是后世倡导的一种治肾的方法，即“补肾不如补脾”的具体体现。
另外，在教学内容上，还应注意：（1）治法相同而处方不同的比较；（2）不同的病处方相同的意义；（3）重复出现的方剂做好前后比较。以上的种种问题与比较都离不开肾脏的特征，疾病的病机特点，也即讲课所要重点解决的肾病变的侧重点，再者还需联系其他脏腑与肾脏的关系等。
通过这种教学，加强了学生理法方药的学习连贯性，培养了临证思维，与方剂学的内容以药理和组方配伍原则为主不同，进一步深化了方剂学所学内容，增强了临床实用性，更加靠近了中医内的教学目的。
