关节镜下 GII 锚钉固定治疗肩关节 Bankart 损伤的疗效分析
【摘要】 目的：探讨关节镜下 GII 锚钉固定肩关节 Bankart 损伤的疗效。方法：22 例肩关节不同类型的 Bankart损伤的患者，男 16 例，女 6 例，平均 24.9 岁，其中 16 例为肩关节复发性脱位，9 例合并 Hill-Sachs 损伤，MRA 显示前盂唇撕裂。UCLA 评分（22.5±5.6）。均行关节镜下 GII 锚钉固定前盂唇。术后按常规康复等治疗。结果：全部病例随访 2~15 月，平均 8 个月，除 1 例运动员因手术后 5 周开始训练，术后 2 个月再次脱位外，其他病例无复发脱位。UCLA 评分升至术后（31.4±5.8）分。手术前后 UCLA 评分比较，P < 0.01。结论：GII 锚钉固定治疗肩关节 Bankart损伤较好的方法。
【关键词】 肩关节；Bankart损伤；GII锚钉；关节镜检查
Bankart 损伤是肩关节盂最常见的病变之一，常见的原因为肩关节复发性脱位等，是肩关节疼痛就诊的常见原因之一。近年来，随着肩关节镜技术的不断，肩关节 Bankart 损伤的正确治疗日益受到重视。本文作者 2006 年 3 月 - 2007 年 4 月期间接受肩关节镜治疗并得到随访的 22 例肩关节 Bankart 损伤病例进行分析，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组 22 例，男 16 例，女 6 例。年龄 16~42 岁，平均 24.9 岁，平均受伤年龄 22 岁。运动员 8 例，非运动员 14 例，右肩 13 例，左肩 9 例。病程 8 个月~16 年，平均 16 个月。16 例为肩关节复发性脱位，6 例为日常运动伤。6 例合并 Slap 损伤、4 例合并肩袖损伤、9 例合并 Hill-Sachs 损伤，全部病例均以反复肩部疼痛或反复肩关节脱位为首要主述。其中运动员均因疼痛无法比赛或提高成绩；4 例呈持续性疼痛，活动时加重，并有夜间痛；10 例轻微活动即疼痛；8 例活动肩关节时有弹响；12 例感肩部力量明显下降。
1.2 体格检查 按视触动量的步骤进行体检。在对肩关节不稳病人进行体格检查时应以正常侧作对照，进行双肩关节的全面检查。首先观察肩关节是否有萎缩和不对称，然后通过触诊了解前后关节囊、肩袖与肩锁关节的压痛程度。检查病人在直立与仰卧位时的主动与被动活动范围，准确记录各个平面的活动范围。评价并记录三角肌、肩袖与肩胛骨稳定肌肉的肌力。特殊体检有以下：恐惧试验；Clunk 试验、Sulcus、肩抽屉试验；复位及反跳试验；Jerk 试验；Kim 试验；Sulcus 等。
1.3 影像学检查 影像学检查对肩关节不稳有确诊意义，X 线检查应包括：肩关节正位片、腋位片、Y 位片等。CT 可有效地显示骨性病损，如 Hill -Sachs 损伤、关节盂缘骨折、关节盂倾斜及一些软组织异常。MRI 以其极佳的软组织分辨率、多方位扫描以及非创伤性成像技术，可以显示多方位的组织结构，软组织影像清晰，能够全面地评价各种常见肩关节病变，为评价肩关节复发性前脱位的首选及主要方法。肩关节 MRI 关节造影则结合了 MRI 和关节造影的优势，可以进一步提高肩部病变的诊断率，在显示盂唇损伤方面则有更高的准确性。
1.4 麻醉下与关节镜下检查 麻醉下检查病人有助于明确临床诊断。检查前方不稳定时，上臂外展，固定肩胛骨后向前后施压，除非存在不稳定，否则肱骨头将只出现微小的前方位移。关节松弛程度分为 3 级。1 级：肱骨头前移范围大于健侧，但不超过盂缘。2 级：肱骨头前移超过盂缘，但松手后可以自行复位。3 级：肱骨头可以置于肩胛盂前方，松手后不能自行复。
关节镜检查与麻醉下查体结合应用，是一种检查肩关节不稳的可靠方法，多为关节镜手术时进行探查。可以发现相关的病变，如肩袖或孟唇损伤及难以发现的关节囊后方游离体等。
1.5 手术方法 22 例肩关节 Bankart 损伤进行肩关节镜下手术治疗。所有病例均为全身麻醉，采用沙滩椅位，术前标记好肩胛岗和肩峰、锁骨、喙突等，先从后方“软点”作为关节镜入口，前方喙突前外侧及肩峰外侧作为手术器械和内固定钉入口。用 30（°）镜常规进行盂肱关节探查，确认病变的性质、范围，再确定手术方案。均行肩关节镜探查、盂唇重建术。术中发现合并损伤，则采取相应的治疗。
1.6 评价标准 采用 UCLA 肩关节评分标准进行评价，采用配对 t 检验进行显著性检验。
2 结 果
全部病例随访 2~15 月，平均 8 个月，除 1 例运动员因手术后 5 周开始训练，术后 2 个月再次脱位外，其他病例无复发脱位。UCLA 评分由术前（22.5±5.6）分升至术后（31.4±5.8）分。手术前后 UCLA 评分比较，P < 0.01。
3 讨 论
从解剖学与生物力学特点上讲，肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的 50%。肩关节前脱位在人群中的发生率为 2% ~ 8%，而 Bankart 损伤占肩关节脱位患者的 90% 以上[1-3]，多见于排球、摔跤及体操等项目运动员，其损伤机制与急性肩关节脱位相同，常见的损伤病理有：①Hill-Sachs 损伤：肱骨头后上的骨或软骨缺损，由肩前下脱位时，肱骨头的后外侧与前下盂撞击引起。Hill-Sachs 损伤的深度与撞击暴力大小有关，Hill-Sachs 损伤分为 3 度：Ⅰ度，软骨性；Ⅱ度，骨软骨性；Ⅲ度，骨性。Hill-Sachs 损伤的发生率约为 31%~80%。此伤多见于复发脱位者。②肩关节前下盂唇撕脱伴或不伴相应区域盂骨膜的撕脱或剥离。有学者发现，85% 的创伤性复发性脱位、64% 的复发性一过性半脱位及 84% 的既往外科手术失败者中存在 Bankart 损伤，本组选择全部存在 Bankart 损伤的病例，便于进行疗效分析。另外还有较少见的骨性 Bankart 损伤。③SLAP 损伤（superior labram injury from anterior to posterior）：肩关节从前到后的上盂唇损伤，伴或不伴肱二头肌腱损伤。④合并肩袖损伤，有肩关节脱位病例的关节镜下观察结果显示，肩袖损伤的概率为约 1/3，而且随年龄增长，肩袖撕裂发生率增加[4-6]。
肩关节复发性前脱位所导致的 Bankart 损伤一般皆需手术，否则不能从事转肩动作较多的练习。手术方法包括切开手术及关节镜下手术，目前还有一些争议。根据北医三院所制定的治疗常规，一般切开手术适应证：①以肩稳定性作为其最优先选择者；②接触性对抗性强的运动员；③大的 Hill-Sachs 病变；④骨性 Bankart 病变；⑤广泛的韧带松弛。关节镜手术适应证为：①关节镜技术适于不希望切开性手术的患者；②希望最大限度保留外旋功能（如投掷运动员）的患者。理想的采用关节镜手术的病人是从事非接触性运动伴有 Bankart 病变，而且其盂唇本身没有变性，肩关节盂肱下韧带及盂肱中韧带质量良好者[7，8]。常用的技术有以下两种：①Bankart 手术 - 用 Bankart 钉技术：使用 Bankart 钉总的治疗效果比较好。②Bankart 手术 - 缝合铆技术：缝合铆（Suture anchors）技术，如 GII 锚钉等。适用于肩前向不稳和关节前下盂唇撕脱，即 Bankart 病变等[9，10]。
术后处理：三角巾悬吊 6 周。前脱位置肘于冠状面之前，内旋位，主动轻度腕、肘、手活动及三角肌等长练习；第 2 周开始在疼痛许可范围内主动进行各方向活动，但不能外展位外旋。允许病人在自己能耐受的范围内主动抬肩。2 周后，每天可取下 2 次三角巾，作抬肩和外旋练习。外旋限制：6 周后，允许外展位外旋。6 周后开始渐进性肌力强化练习：三角肌、肩袖、三头肌及肩胛骨肌。二头肌抗阻稍缓。3 个月，允许上肢运动，不允许投掷，二头肌抗阻练习。4 个月，开始练习投掷：从短距离、低速度开始，逐渐增加。6 个月后允许对抗性运动及举重。7 个月后，投掷比赛。
【】
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