无创正压通气治疗充血性心力衰竭疗效观察

        作者：高大达 王文辉 陈春萍 李志文 罗润军 钟钻仪 莫顺景 李健

【摘要】  目的：观察无创正压通气（NPPV）充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效：方法：90 例 CHF 患者随机分为治疗组（60 例）和对照组（30 例），对照组采用常规 CHF 治疗，治疗组在对照组治疗基础上，给予 NPPV 治疗，记录治疗前、后患者的左室射血分数（LVEF），每分钟输出量（CO），每搏输出量（SV）并比较。结果：CHF 患者的LVEF、CO、SV 较健康组明显降低，应用 NPPV 治疗 4 d 后，患者的 LVEF、CO、SV 较治疗前有明显增加，差异有显著性意义（P < 0.05）。结论：采用 NPPV 可改善 CHF 患者的左心功能，提高临床疗效。

【关键词】  充血性心力衰竭；无创正压通气；疗效观察

    〔Abstract〕Objective  To  observe  the  effect  of  the  treatment  of  noninvasive  positive-pressure  ventilation  for  the  treatment  of  congestive  heart  failure.    Methods     Ninety  patients  with  congestive  heart  failure  were  divided  into  two  groups:  conventional  therapy  group  in  which  patients  were  given  cardiotonics,  diuretics, vasodilators,  etc  and  NPPV  group  in  which  patients  received  noninvasive  positive  pressure  ventilation  in   addition  to  conventional  treatment.  Left  ventricular  ejection  fraction  (LVEF)、cardiac  output  (CO)、stroke volume  (SV)  and  clinical  signs  were  observed  before  and  after  treatment.  Results LVEF、CO、SV  in  patients  with  congestive  heart  failure  was  significantly  lower  than  that  in  the  health.  After  4-day's  treatment,   the  clinical  symptoms  including  LVEF、CO、SV  were  distinctly  improved  in  NPPV  group  (P  <  0.05).    Conclusion     Noninvasive  positive  pressure  ventilation  is  one  of  the  effective  methods  for  the  treatment  of   congestive  heart  failure.

    〔Key  Words〕    Congestive  heart  failure;  Noninvasive  positive  pressure  ventilation;  Curative  effect

    充血性心力衰竭（CHF）是一种严重威胁人类健康的临床综合征，其发病率高，是心血管病的主要死亡原因，我院自 2005 年 1 月以来采用无创正压通气（NPPV）治疗 CHF 取得较为满意的临床疗效。笔者将近 3 年来的临床研究报道如下。

    1    资料与方法

    1.1    病例选择    本组共 90 例，随机分为 2 组，治疗组 60 例，对照组 30 例。其中男 54 例，女 36 例，年龄 55~85 岁，平均 65 岁，病程 2~11 年；冠心病 67 例，风湿性心瓣膜病 18 例，心肌病 5 例，2 组病例均符合 CHF 的诊断标准[1]，均为心功能 Ⅲ~Ⅳ级[2]。另建立健康组 30 例。

    1.2    病例排除标准    ①由于肾、肝等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者；②妊娠或哺乳期妇女，不能耐受 NPPV 者；③合并肝肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；④年龄在 18 岁以下或 85 岁以上者。

    1.3    治疗方法    对照组采用常规抗 CHF 治疗，包括休息、吸氧、限钠限水、扩血管、强心等综合治疗。采用口服速尿 20 mg，安体舒通 20 mg，每日 2 次，洛丁新 10 mg，每日 1 次。病情较重者给予西地兰 0.2 ~ 0.4 mg 加入 10% 葡萄糖 20 mL 静脉注射，立其丁 10 mg 加入 5% 葡萄糖 250 mL 中静脉滴注，每日 1 次。抗生素根据病因适当使用。治疗组在对照组治疗基础上，给予 NPPV 治疗，采用 CPAP 模式，适当调整 PEEP 和压力支持，保证人机协调，并根据动脉血气分析结果，调整通气参数。4 d 为 1 个疗程。

    1.4    观察指标    两组治疗前、后及健康组分别进行彩色多普勒超声心动描记检查，并将所测数值经仪器电脑算出左心舒缩功能指标：左室射血分数（LVEF）=每搏量/左室舒张末容积；每搏量（SV）=左室舒张末容积 - 左室收缩末容积；每分钟输出量（CO）=每搏量×心率（次/min）。

    2    疗效标准与治疗效果

    2.1    疗效判定标准    临床近期治愈：心功能纠正至 1 级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常；显效：心功能进步 2 级以上，而未达 1 级心功能，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步 1 级，而未达 1 级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显变化，或加重，或死亡。

    2.2    统计学方法    各组数据以 x±s 表示，组间比较采用 t 检验，检验水准α= 0.05。

    2.3    治疗效果    两组治疗前后心功能指标比较，见表 1。

    作为依照，健康组 LVEF、SV、CO 分别为（0.79±0.06）、（64±11）、（5.1±0.3），治疗组与对照组治疗前 CHF 患者的左心收缩和舒张功能均明显低于健康组，治疗组治疗后 LVEF、SV、CO 均较治疗前有明显提高，经统计学分析，两者差异有显著性意义（P < 0.05）；与对照组治疗后比较，差异有显著性意义（P < 0.05）；对照组治疗后，左心舒缩功能较治疗前有一定改善，LVEF、SV、CO 有所提高，但经统计学分析，差异无显著性意义。

    3    讨    论

    医学认为 CHF 的目的不仅是缓解症状、体征、纠正血流动力异常，更重要的是兼顾神经内分泌及心肌能量消耗的干预，提高运动耐量，改善生活质量，降低死亡率；心衰时心肌缺血缺氧，对药物的耐受量降低，用洋地黄类治疗，往往因治疗量与中毒量的接近而难以取效，且易出现洋地黄中毒；速尿类利尿药虽然利尿作用快，但易导致电解质紊乱，出现新的并发症；β- 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂的临床应用使心衰在治疗学上有了突破，成为影响患者远期预后的有利因素，但作用慢，且多有降血压及引发咳嗽等不良反应，使许多患者难以耐受，病情易复发，单纯药物治疗效果并不十分理想，抑交感胺类药物有较强的正性肌力作用，近期疗效明显，但不降低死亡率。而在药物治疗基础上加用 NPPV 治疗 CHF 比单用药物治疗，可以显著增加疗效，缩短疗程，经统计学分析，差异有显著性意义。

    在 CHF 时，由于心源性肺水肿，组织间液压力增加，压迫肺泡，导致肺泡的萎缩；水分进入肺泡，严重影响气体交换，同时影响肺泡表面活性物质的活性和代谢，肺泡表面张力增加，肺水肿进一步加重，使呼吸加快、加深、吸气时胸腔压力大幅度下降[3]，胸腔压力的显著下降，不仅可以进一步加重肺水肿，也使左心室的后负荷显著增加，造成左室射血量减少，如此恶性循环，可产生致命性的呼吸衰竭和心功能不全。基于以上的病理生理，可知其根本的治疗措施在于改善患者的换气功能及心功能。气道正压，特别是呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP），可以扩张陷闭的肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺的顺应性[4]；使肺毛细血管周围压力升高，水分由肺泡区向间质区移动；促进肺泡液和间质液回流入血管腔，增加气道直径，降低气道阻力，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌的疲劳，降低氧耗量[5]，另外 NPPV 增加胸腔内压，降低左室的后负荷，减轻心脏负担。认为 NPPV 结合药物治疗 CHF，可以增加疗效，缩短疗程，减少药物的不良反应。

【】
  〔1〕张子彬. 充血性心力衰竭〔M〕. 北京:北京技术文献出版社, 1991. 27-29

〔2〕陈灏珠. 实用内科学(上册) (第10版)〔M〕. 北京:人民卫生出版社, 1997. 1100

〔3〕Meduri GU, Turner RE, Abou-shala N, et al. Noninvasire positive pressure Ventilation Via face mask;frist-line intervertion in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratorg failure〔J〕. Chest, 1996, 109:179-193

〔4〕Wigder HN, Hoffmann P, Mazzolini D, et al. Pressure support nonivasire positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic pulmonarg edema〔J〕. Am J Emerg Med, 2001, 19:179-181

〔5〕Masip J, Betbese AJ, Paez J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute Cardiogenic pulmonarg oedema; a randomised trial〔J〕. Lancet, 2000, 356(9248):2126-2132