从瘀滞论治IgA肾病

摘要：IgA肾病最突出的临床表现是血尿，而出血则必有瘀滞，故IgA肾病患者都有不同程度的血瘀表现。然血瘀又是 IgA肾病持续和肾功能恶化的主要致病因素，瘀血阻滞，导致病情迁延难愈，因此活血化瘀在IgA 肾病中起着相当关键的作用。
关键字：血瘀  IgA肾病  活血化瘀
      IgA肾病(immunoglobin A nephropathy)又称Berger病,是一组不伴有系统性疾病,肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区以 IgA 或IgA 为主的颗粒样沉积,同时伴有系膜细胞增生,基质增多的肾小球肾炎。其临床特点以血尿为主。IgA肾病是全世界最常见的肾小球肾炎，我国约26．69％的终末期肾衰竭 (ESRD)其原发病是IgA肾病[1]。
中医学中虽无“IgA肾病”的病名，但从临床证候特点来看，IgA肾病属于祖国传统医学“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。病源于正虚，由虚致实，产生湿热、瘀血等，邪实又可加重正气的虚损。陈氏等[2]对 IgA 肾病中医证候的多中心流行病学调查发现,标证中以湿热和血瘀证最为常见,分别占31.6%和28.9%。因此IgA肾病除湿热证外，血瘀证是临床又一常见的证型。
一、瘀血致病的中医病机认识
      由于IgA肾病最突出的临床表现是血尿，而出血则必有瘀滞。清代唐容川的《血证论》瘀血条下表明：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”其机理可归纳为以下几方面：
 （1）不利，血络之中必有瘀凝”。“气虚不足以推血则血必有瘀”。②阳虚寒凝血瘀：脾肾阳虚，阴寒内生，而血得温则行，得寒而涩，故而瘀滞。《灵枢 ·痛疽》曰：“寒客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”③阴虚津亏：阴虚内热，血液粘涸而瘀滞。
(2)水病及血：水湿泛滥，气机受阻，血行不畅而瘀滞。《素问·调经论》：“孙络水溢则经有留血。”
(3)湿郁致疲。水湿本属同类，湿乃水之渐，水乃湿之极，《素问·六元正纪大论》：“湿胜则濡泄，甚则水闭跄肿。”水湿虽然同类，但致病特点仍有所不同，水邪致病以肿为主，湿邪致病不一定肿。湿性粘滞，又可入血，易阻气机，致气血运行不畅，而成湿阻血滞之机，湿为阴邪，易伤阳气，即所谓 “湿胜则阳微”，故除湿阻血滞之外，还有阳虚血寒而滞；湿浊久郁或过用温燥，酿成湿热，湿热又可伤阴，而成湿热阴虚之候，湿热可阻滞气机，阴虚而又津少，致血涸瘀滞。
二、医学病理与中医血瘀的关系
      近年来，血瘀证实质研究取得了显著进展，其主要病理改变表现为血液循环障碍(全身、局部，特别是微循环障碍)，也涉及感染、炎症、组织异常增生、免疫性疾患等多种病理生理改变的一系列疾病[3]。
现代医学认为IgA肾病是一种免疫复合物沉积在肾小球系膜区或系膜及毛细血管壁上的一组疾病，同时伴有肾小球血液动力学异常，肾小动脉狭窄、闭塞及肾动脉硬化等变化。这种病理变化与中医的 “瘀血”在本质上有内在的联系。
      现代研究发现慢性肾炎存在着血流变学的变化：肺脾气虚表现为全血粘度增高，主要是由于红细胞表面所带的负电荷密度减少，红细胞间的相互引力增大，使红细胞相聚成串所致；肝肾阴虚表现为血浆粘度增高，而导致血浆粘度增高的主要因素；脾肾阳虚表现为全血粘度降低，而血浆粘度增高。并指出，血流变学指标可作为判断慢性肾炎辨证活血药物疗效的客观指标[4]。而血液高凝高粘、血液流变性异常的状态，可引起肾内微血栓形成，肾脏微循环障碍，参与肾小球疾病的发生并可加重原有的肾脏损害，影响肾组织的血液灌流，使肾小球的滤过功能发生障碍。故瘀血是此病的病理产物及病变加剧和发展成肾衰的重要因素，且瘀血贯穿于此病的始终及各种分型的病因病机中[5]。
三、活血化瘀法在IgA肾病中的应用
      由于血瘀是 IgA肾病持续发展和肾功能恶化的主要中医致病因素，且贯穿于此病的始终及各种分型的病因病机中。因此活血化瘀在治疗IgA 肾病中非常重要。
      按照急则治其标，缓则治其本的原则，当病情发作出现血尿、蛋白尿时，当以先治标实为主，因出血必有瘀滞，故治疗上以活血化瘀为主，适当应用益气养阴固本的药物；而当病情稳定，血尿、蛋白尿己消失，临床表现以本虚为主时，则当以益气养阴固本为主，而活血化瘀则作为辅助治疗。血瘀在IgA肾病中有着重要的地位，故临床上不能见血而光止血。先《醒斋医学广笔记》提出治血二法，第一法即“宜行血不宜止血”，“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病曰瘤矣”。唐容川的《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，即 “以去瘀为治血之要法”，即使由其它原因引起的出血，在治本的同时，也要适当配伍化瘀之品，以防止血留瘀，变生他患，提出了化瘀为治疗血证的重要法则。所以，临床上治疗IgA肾病时多酌情加用活血化瘀之品。      时振声教授认为IgA肾病多有一个隐匿的缓慢过程，“久病入络”必有瘀血内阻。在方面，时老将IgA肾病分为早期和进展期，分别用滋肾化瘀清利汤和益气滋肾化瘀汤，方中加入了益母草、川芍、赤芍及当归等药物以利于活血而不留瘀[6],疗效满意。
四、常用活血化瘀药物的药理研究
      现代药研究表明，许多活血化瘀药能有效地改善微血管内红细胞的流速、全血粘度、红细胞电泳速度等作用。同时还能抑制ADD诱导的血小板聚集，对抗血栓形成，减轻血液高凝，并且还具有促进纤维蛋白(原)溶解的作用。有助于扩张肾血管，改善肾血液灌流量，改善组织代谢，保护肾功能。如益母草通过降低全血粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原与红细胞变形指数等指标，从而显著改善血瘀状态 [7]。蒲黄具有抑制肠道对外源性胆固醇的吸收的作用，故可降血脂、降血清胆固醇及血小板粘附率的作用[8]。丹参能改善器官的微循环，增加血流量，减少血小板聚集，提高组织摄氧能力，并能清除自由基和超氧阴离子，对组织细胞有保护作用，因此有助于改善了肾血液灌流量，改善组织代谢并促进受损肾组织的修复[9]。
五、小结
      总之，IgA肾病的基本病机为本虚标实，血瘀既是其病理产物之一，又是其持续发展和肾功能恶化的主要致病因素，大量研究表明血瘀证与IgA 肾病临床及肾脏病理指标之间存在一定的相关性。瘀血阻滞，常导致病情迁延难愈，故临床上应多从“瘀”论治，不能见血而光止血，酌情使用活血化瘀药能改善组织代谢，保护肾功能，因此在治疗IgA 肾病中应重视活血化瘀法，灵活运用，并将此法贯穿疾病治疗全过程。
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[3] 徐 浩,鹿小燕,陈可冀,等.血瘀证及其兼证与冠脉造影所示病变及介入治疗后再狭窄的相关性研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(1)：8－13.
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[5]徐 巍，张玉梅 ．张琪教授对IgA肾病血尿的认识及辨治经验[J]．中国中西医结合肾病杂志，2002，3(4)：194—195．
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