逆向静脉输液的实践及效果

【摘要】流行性出血热（EHF）的发病机理是由于毛细血管通透性增加、血管内静水压增加、血浆渗透压的变化、已知肺组织低灌流、缺氧、水肿、出血、感染等有害因素均可影响肺表面活性物质的合成与代谢，肺泡Ⅱ型细胞合成肺表面活性物质减少是ARDS的重要发病机理。部分EHF患者具备上述各种因素而使肺表面活性物质减少，可能发生ARDS。方面应以预防ARDS的发生，迅速纠正缺氧，控制液体入量，保持体液负平衡，改善微循环，减轻肺水肿，应用糖皮质激素，困ARDS患者的气道系统阻力增加，可用氨茶碱0.25mg加入葡萄糖液20ml中静脉注射，可扩张支气管，减轻气道阻力，抗感染，血浆透析疗法；及时发现与治疗各种并发症。
【关键词】流行性出血热；呼吸窘迫综合征；发病机理；治疗The epidemic will bleed the hot adult to breathe which the poverty-stricken synthesis to draft the pathogenesis and the treatment

【Abstract】The epidemic bleeds (EHF) hotly the pathogenesis is because in the blood capillary insight increase, the blood vessel the static hydraulic pressure will increase, the blood plasma osmotic pressure change, the known lung organization lowly fills the class, the oxygen deficit, the dropsy, the hemorrhage, the infection and so on the harmful factor may affect the lung surface-active substance the synthesis and the metabolism, the pulmonary alveolus II cell synthesis lung surface-active substance reduction will be the ARDS important pathogenesis. The partial EHF patient has the above each kind of factor to cause the lung surface-active substance to reduce, possibly has ARDS. The treatment aspect should prevent ARDS the occurrence, rapidly corrects the oxygen deficit, the control liquid inputs, the maintenance body fluid negative balance, improves the micro circulation, reduces the pulmonary edema, the application sugar cortical hormone, the sleepy ARDS patient’s gas channel system resistance increases, may use aminophylline 0.25mg to join the glucose fluid 20ml vein injection, may expand the bronchial tube, reduces the gas channel resistance, anti-infection, blood plasma dialysis therapy; Promptly discovered and treats each kind of illness complication.
【Key words】Epidemic hemorrhage heat; Breathes the poverty-stricken synthesis to draft; Pathogenesis; Treatment流行性出血热（EHF）的发病机理及发病过程中出现的许多病理生理变化都可能使本病容易发生成人呼吸窘迫综合症(ARDS),且临床上常易与急性左心衰竭肺水肿相混淆,及时识别与治疗,可大大降低该病病死率。
1发病机理
1.1毛细血管通透性增加:这是由于EHF病毒、变态反应和许多体液因子综合作用的结果。①EHF病毒的直接作用。当小动脉、小静脉及毛细血管内皮细胞受感染后，由于病毒的直接作用，内皮细胞破坏，使小血管和毛细血管的脆性和通透性增加。②病程早期发生的特异性IgE介导的I型变态反应使嗜碱细胞脱粒释出组胺，导致毛细血管通透性增加。③在EHF发热期血浆激肽释放酶活性即明显升高，休克期、少尿期仍处于较高水平。激肽系统活化产生激肽类物质，可使毛细血管扩张、通透性增强，引起血浆外渗。④EHF病程早期即有补体替代途径以及Ⅲ型变态反应所致的补体经典途径被激活，可通过补体的终末产物和中间裂解产物及炎症反应而参与ARDS的发病。最终产物C5~9除能破坏循环中细胞的细胞膜外，还能损伤血管内皮；中间裂解产物C4a、C2b有激肽样作用，C142有增加血管通透性作用，C3a、C5a具有过敏毒素性质，使血管通透性增强，且可激活肥大细胞与嗜碱性粒细胞而释出5-羟色胺导致平滑肌收缩与血管通透性增加；C3a、 C5a 与C567，尤其是C5a对中性多核粒细胞（PMN）有明显的趋化作用，促进其聚集在肺血管床并在血管壁上粘着，此外，刺激白细胞PMN释出游离氧基、花生四烯酸代谢物、血小板激活因子等炎性反应物质，更重要的是使之释出各种蛋白质水解酶而造成肺毛细血管破坏。C5a在肺组织中被裂解成碎片，部分通过肺泡壁到间质及气腔中，PMN被补体碎片吸引并激活产生过氧阴离子如O-2、H2O2及氧自由基（OH-）等皆导致肺血管通透性增加。⑤大多数重型与危重型EHF患者都有不同程度的凝血纤溶系统激活，病情越重，弥漫性血管内凝血的发生率越高，在内脏小静脉和毛细血管内可见广泛的微血栓形成，凝血过程中形成的许多产物都可能与ARDS的发生有关。⑥HEF患者约半数病人有内毒素血症，循环中的内毒素可致毛细血管内皮损伤，通过内皮细胞浆突起的向心收缩，使内皮细胞间孔增大，液体外逸增多。
1.2血管内静水压增加:在病程中如输入较多的晶体溶液，不仅稀释了血浆蛋白，又可造成肺循环血容量的增加，使肺血管内静水压增加，易诱发ARDS。
1.3血浆渗透压的变化:EHF患者在发热期即可有血浆晶体和胶体渗透压下降；由于毛细血管病变加重，外渗更明显，低血压期时晶、胶渗透压进一步下降；少尿期胶体渗透压继续下降，而晶体渗透压开始回升，由于组织间隙液体大量回收进入血循环，部分患者呈高血容量状态。经血渗监测发现，高血容量及胶体渗透压下降是发生肺水肿的重要因素。
1.4已知肺组织低灌流、缺氧、水肿、出血、感染等有害因素均可影响肺表面活性物质的合成与代谢，肺泡Ⅱ型细胞合成肺表面活性物质减少是ARDS的重要发病机理。部分EHF患者具备上述各种因素而使肺表面活性物质减少，可能发生ARDS。
2ARDS与急性左心衰竭肺水肿的鉴别
由于对ARDS的认识不足或重视不够，ARDS常被误诊为心衰肺水肿,而导致治疗失败,故将ARDS与心衰肺水肿的鉴别要点列述如下,以期早期识别与及时治疗。①发病过程较心衰肺水肿相对较缓。②进行性低氧血症与发绀明显,呼吸窘迫；因有肺透明膜形成及明显的肺内血液右→左分流,常规氧疗无效。③肺泡水肿期见咳血痰或血水样痰。④虽呼吸窘迫,但尚能安静,多能平卧而心衰肺水肿患者多烦躁、不能平卧。⑤早期可伴有休克,而心衰肺水肿仅在后期才可能出现休克，除非由心肌梗死所致者。⑥常呈高排血量状态，故患者肢体末端温暖。而心衰肺水肿呈低排血量状态，肢体末端湿冷。⑦早期时气道阻力增加不明显；一侧肺或某个肺野可出现管样呼吸音，湿啰音较少,散在分布,无固定部位。湿啰音出现较迟。而心衰肺水肿时气道阻力较大，呼气时限延长；肺部湿啰音较多,多局限于两肺下部。啰音出现时间较早。⑧早期胸部摄片可无改变或仅肺纹理增多，边缘模糊；中晚期肺间质与肺泡水肿明显，肺部斑片阴影且迅速扩展，两肺大部分可呈毛玻璃样改变。心衰肺水肿的肺部阴影常分布在肺门两侧。⑨血气改变：PaO2进行性下降，多数<6?67kPa（50mmHg），即使吸高浓度氧，改善也不明显。而心衰肺水肿缺氧情况常较轻，几次深呼吸或吸氧后，低氧血症可改善。⑩强心剂与利尿剂与血管扩张剂的应用，即刻疗效不明显。○11 早期使用大剂量糖皮质激素有一定疗效。○12 有与发病有关的病史，在此基础上发生急性呼吸衰竭，无充血性心衰征象(除非伴有容量超负荷)。

3
3.1积极治疗EHF，预防ARDS的发生:①在抢救EHF休克期病人时，要尽快使其渡过休克期，因长时间休克就是引起ARDS的重要原因。在进行扩容疗法时，补液量要适当，困过快过多的输入液体可诱发ARDS，特别是输入晶体液过多，可使血浆胶体渗透压下降而促使液体外渗发生肺水肿。②少尿期的液体入量宁少勿多。③积极防治继发感染，尤其是肺部感染常是诱发ARDS的重要原因。
3.2迅速纠正缺氧：这是抢救ARDS的关键。在早期可用面罩吸氧，氧浓度40%~50%，氧流量4~6L/分。如病情重或面罩吸氧无效，PaO2仍在8?00kPa（60mmHg）以下，应及时应用呼气末正压呼吸。ARDS的主要特征是由肺间质和肺泡水肿所致的肺硬变及肺内血液分流所致的严重持续低氧血症，ARDS治疗的关键就是纠正缺氧。
3.3控制液体入量，保持体液负平衡：除非血容量过低，一般每日液体入量不超过1500ml。为加速液体排出，给予速尿100mg静脉注射，每4~6小时一次。有作者指出，在ARDS发病的第1~2天内一般不用胶体，以防胶体继续漏入肺泡而加重肺间质水肿，只有在蛋白质严重丢失时才酌情使用。
3.4改善微循环，减轻肺水肿：使用呼气末正压呼吸后，在肺泡复张的同时，将原来充溢肺泡内液体“挤”回肺泡壁表面，从而有利于气体的弥散，改善气体的交换，提高PaO2，但不能消除肺水肿。故改善体循环和肺微循环以减轻肺水肿是治疗本病的重要环节。在ARDS常有肺小静脉痉挛、组织灌注不良、缺氧等微循环障碍以至导致DIC，而DIC又与ARDS互为因果使病情加重。①改善高凝状态：可用低分子右旋糖酐500ml静滴，也可用丹参注射液10ml加葡萄糖200ml中静滴。②解除血管痉挛：常用α受体阻滞剂以扩张肺内血管，降低肺静脉压，减轻肺动脉高压，使肺循环阻力减轻，缓解肺水肿。在没有低血压的情况下，用酚妥拉明10mg加入100ml液体中静滴，并以适当的浓度维持，注意应不使收缩压低于12kPa；也可同时用山莨菪碱0.5~1mg/kg滴注，可反复使用。
3.5应用糖皮质激素：主张早期大量用。其治疗ARDS的机理：①阻止补体活化，使通透因子和白细胞趋化因子产生减少，从而减轻肺泡毛细血管的损伤。②抑制中性粒细胞的致炎症作用；③阻止花生四烯酸的释放；④抑制血小板聚集及血小板微血栓的形成；⑤干扰激活的激肽释放酶与激肽的相互作用，从而抑制激肽的生成；⑥改变毛细血管的反应性，增加血管张力，保护血管内皮，降低毛细血管通透性；⑦大剂量激素可抑制α受体而扩张血管，疏通微循环；⑧抑制肥大细胞的介质释放，可缓解支气管痉挛，改善通气功能；⑨刺激Ⅱ型肺泡细胞合成和分泌肺表面活性物质，保持肺泡张缩的稳定性，从而减轻肺泡萎陷。
关于激素的剂型和用量，有用甲基强的松龙每天15~30mg/kg静滴，或每6小时7.5mg/kg静滴；也有用地塞米松20mg静滴，每8小时1次，连用2~3天。国内学者有认为不论何种品种，激素每日用量相当于100~250mg的强的松即可。
3.6困ARDS患者的气道系统阻力增加，可用氨茶碱0.25mg加入葡萄糖液20ml中静脉注射，可扩张支气管，减轻气道阻力。
3.7抗感染:严重的感染可引起ARDS，反之，ARDS患者免疫功能受损，加之气管插管、吸痰等措施，容易发生肺部感染。不少人不是死于ARDS，而是死于感染。常见有G-杆菌如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌，也有金葡菌感染，应采用相应的抗菌药物治疗。
3.8血浆透析疗法：经透析可将患者体内的补体碎片、血栓素、前列腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽等介质尽量去除。
3.9及时发现与治疗各种并发症。在ARDS，可发生多器官功能衰竭及一些并发症，都必须及时处理。例如，在ARDS时，循环处于紧张的代偿状态，可配合应用西地兰以增强心肌收缩效应，支持和保护心功能。