波立维对非ST段抬高的ACS治疗分析

【摘要】  目的 观察波立维（氯比格雷）在非ST段持续抬高的急性冠脉综合征（ACS）中的疗效。方法 两组均给予阿司匹林、低分子肝素、硝酸甘油、β受体阻滞剂等常规， A组给予氯比格雷75mg，1次/d，随访1年；对照组B组给予安慰剂，观察心血管事件、猝死、脑卒中及上消化道出血发生率。结果 波立维（氯比格雷）组心脑血管事件共发生6例（6.8%），上消化道出血1例，而安慰剂组心脑血管事件共发生25例（22.3%），两组比较差异有显著性（P＜0.05）。结论 氯比格雷在非ST段持续抬高的ACS中有较好的疗效。

【关键词】  波立维（氯比格雷）; 血小板; 急性冠脉综合征

    【Abstract】  Objective   Observation the curative effect of clopidogrel on the NSTEMI ACS. Methods  Two groups general treat by asprin,low molecular heparin,glyceryl trinitrate, β-blocker, group A given by clopidogrel 75mg qd,allow search for one year;comparison group B given by console dose,observe the heart atherothrombotic event,abrupt die, cerebral accidente ,alimentary tract  bleeding. Results   group of clopidogrel all happened 6 accidents（6.8%）, 1 case happened alimentary tract bleeding .Group B have 25 accidents（22.3%）.Two groups have notability difference（P＜0.05）.Conclusion  Clopidogrel have better effect on the treatment in NSTEMI ACS.

    【Key words】  Clopidogrel; platelets; ACS

    急性冠脉综合征（ACS）发生机制包括炎症反应、斑块碎裂以及随后的血栓形成。为ST段持续抬高的ACS（绝大部分为ST段抬高的心肌梗死即STEMI）和非ST段持续抬高的ACS，后者包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），对于非ST段持续抬高的ACS的治疗对策是强化内科药物治疗：抗血小板，抗凝，抗心绞痛和他汀类药物及冠状动脉血运重建。其中，抗血小板治疗起到至关重要的作用。抗血小板药物氯比格雷在非ST段持续抬高的ACS中的疗效作为中心内容。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院2004年5月～2006年10月中符合诊断条件的患者200例随机分为A组：氯比格雷组88例，男62例，女26例；年龄35～79岁，平均(55.32±10.89)岁；B组：安慰剂组112例，男92例，女20例；年龄46～83岁，平均(56.29±53.29)岁。

    1.2  入选条件 

    1.2.1  初发型心绞痛  近1个月内首次发生的心绞痛。

    1.2.2  恶化性心绞痛  在相对稳定的劳力性心绞痛的基 础上，近2个月出现逐渐加重的心绞痛，表现为心绞痛发作频度增加、持续时间延长或痛阈降低。

    1.2.3   静息心绞痛  在休息或安静状态下，无明显诱因引起的心绞痛。

    1.2.4  梗死后心绞痛  即AMI 24h以后至1个月内发生的心绞痛。

    1.2.5  非ST段抬高型心梗  符合以下3个条件：（1）有典型缺血性胸痛病史；（2）CK-MB和（或）cTnI水平升高；（3）心电图示胸痛发作时ST段压低≥0.1mV和（或）T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波。（4）冠状动脉造影检查TIMI血流0~1级水平。

    1.3  方法  两组均给予阿司匹林、肝素、硝酸甘油、β受体阻滞剂等常规治疗，A组给予氯比格雷75mg，1次/d，随访1年；B组给予安慰剂，观察心血管死亡、AMI、脑卒中的发生率。

    1.4  统计学方法  使用SPSS 11.5软件系统，计数资料用百分比表示，用χ2检验。

    2  结果

    A组氯比格雷组心脑血管事件共发生6例（6/88，6.8%），而安慰剂B组事件共发生25例（25/112，22.3%），比较差异有显著性（P＜0.05），见表1。表1  两组心血管事件发生情况比较注：P＜0.05

    3  讨论

    氯吡格雷是噻吩并吡啶二磷酸腺苷（ADP）受体的拮抗剂。作用于ADP受体，抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受体的活化，从而达到抑制血小板活化，纤维蛋白原受体活性和P-选择素释放的作用。此次研究表明在非ST段持续抬高的ACS中氯比格雷较安慰剂组有更好的疗效。ACS共同的病理生理机制是在斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成，且动脉血栓形成主要涉及血小板和凝血酶激活两个重要环节，所以抗血小板和抗凝血治疗是ACS的关键对策。抗血小板治疗也是成为动脉血栓疾病的常规标准治疗策略。氯比格雷（波立维）选择性的抑制ADP介导的糖蛋白复合物活化［1］，因而可抑制血小板聚集，防止血栓形成。与阿司匹林相比，氯吡格雷能使严重的心血管事件的发生率降低10%［2］。

    同时，有实验［3］证明：氯比格雷可缩小动脉粥样硬化斑块面积，减少内膜增生性病变。因此，能抑制实验性动脉粥样硬化斑块的形成和。可使ACS的发生率大大降低，除了他的抗血栓作用外还可能与其抑制动脉硬化斑块的作用有关。

    近年来，ＮＳＴＥＭＩ及ＵＡＰ治疗的重要进展是抗血小板治疗。基本治疗药物是阿司匹林，对不能使用阿司匹林者，推荐应用氯吡格雷治疗。在ＣＵＲＥ研究中显示，应用氯吡格雷，ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ病人１２个月心血管事件发生的相对危险性降低２０％，不论病人是属于低危、中危还是高危组，使用氯吡格雷均有效。ＰＣＩ-ＣＵＲＥ的研究也证实，对接受介入治疗的急性冠脉综合征（ＡＣＳ）病人，术前应用氯吡格雷治疗，术后再采取长期治疗的策略，能显著降低严重心血管事件的发生。该药较少引起出血，临床疗效显著，每１０００例病人接受该药治疗９个月，可避免２８例死亡，２２例心梗或卒中，而只有４例患者治疗中发生出血，出血量和严重程度主要取决于其用量［4］。ＡＣＳ病人接受氯吡格雷长期治疗，建议使用９～１２个月。该药与ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂或与阿司匹林联用效果更好。

    目前，氯比格雷在房颤，周围动脉疾病和外周血管成形术以及CABG，缺血性脑血管病中的应用正在研究中。其存在的可能弊端，费用过高也在通过在其费用-效益比研究考察。总之，在Tirofiban等GPⅡb/Ⅲa拮抗剂未完全证实其价值及普遍临床应用时，氯比格雷是目前针对NSTEMI治疗的很好的选择。

【】
  1 潘建强，印鑫.低分子肝素联合波立维治疗不稳定心绞痛疗效观察.苏州大学学报（医学版），2003，23（5）：564.

2 Durand-Zaleski 1.Bertrand M.The value of clopidogrel versus aspirin in reducing atherthrombotic event，2004,22(Suppl 4):19-27.

3 Garcia Rodrigguez LA,Jick H.Risk of upper gustrointestinal bleeding and non-sterpidal anti-inflammatory drugs.Lancet,2001,343:769-772.

4 Chan FKL,Ching JYL,Hung LCT,et al.Clopidolgrel versus asprin and esomerprarole to prevent recurrent ulcer bleeding.N Engl J Med,2005,352:238-244.