胃肠道单发间质瘤与CT诊断价值
【关键词】 胃肠道间质肿瘤；免疫组织化学；病；体层摄影术/X线机
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一常见的胃肠道间叶性肿瘤，此病特点是免疫组织化学CD117表达阳性。GIST具有粘膜下、肌壁间生长特性，易发生出血、坏死和囊变。
1 概念
胃肠道间质瘤目前公认的由Mazur等于1983年首先提出的一个病理学概念即起源于消化道间叶组织中具有多向分化潜能的原始间质干细胞的肿瘤[1]。目前认为GIST起源于胃肠道或腹部的、富于梭形、上皮形或多形性细胞的、免疫组织化学表达KIT(CD117)阳性为最重要特征的间叶性肿瘤[2，3]。
2 发病机制
胃肠道壁内的Cajal间质细胞(ICC)组成细胞，其功能是发动胃肠道的运动和蠕动。由于大多数GIST细胞与ICC具有相同的超微结构，而且GIST同瘤周及正常胃肠道内的ICC一样均表达KIT，据此有认为GIST起源于Cajal细胞或与之表现型相似的原始干细胞，亦有认为与胃肠道自主神经性肿瘤彼此重叠或者说后者是前者的一个亚型。同时文献作者亦发现Auerbach神经节周围存在CD34染色阳性的间质细胞亚型，并认为这是部分GIST同时表达CD34的原因；而发生于胃肠道以外的GIST起源于可分化为ICC和平滑肌细胞的多能干细胞[4，5]。
KIT基因的表达可使原始间叶细胞向ICC分化，而在部分GIST中存在KIT原癌基因的活性突变，该突变非常普遍，总的突变率超过85%[6]，该突变大多发生于4号染色体的11编码序列，KIT基因的突变及随之发生的KIT酪氨酸激酶的激活是GIST发病的中心环节，这种突变既可作用于调节KIT激酶活性的调节区，也可作用于酶本身，酶活性的改变导致异常细胞无限制增殖而形成肿瘤，当时GIST的直径一般只有1cm或更小。少部分GIST病人不存在KIT突变，但是其CD117染色同样阳性，也同样有很高的KIT激酶活性，这些GIST被认为可能存在另一种基因突变，有文献报道近35%的KIT突变阴性的GIST存在PDGFRA基因编码血小板源性生长因子，突变后可以产生KIT突变后相似的信号传导结果，酪氨酸激酶抑制剂同样可以抑制PDGFR激酶[7]。
3 病理学
3.1 大体观 GIST可发生于消化道任何一个部位，最常见的发生部位是胃，其次为小肠，结直肠，食管者更少，某些GIST可原发于肠系膜、网膜及腹膜后[8]。胃肠道的GIST最经常累及固有肌层。由于GIST多累及外部肌层，故肿瘤有外向型生长的倾向，因此最常表现为肿块起源于胃肠道壁并向腹腔内生长，半数病例可出现粘膜溃疡。
GIST大小差别很大，小者仅数毫米，大者可达数10cm，肿块大多呈球形，也可呈分叶状，一般境界清晰，可压迫临近组织。切开后表明呈粉红色、棕色或灰白色。因肿瘤血供往往不能满足其生长需求，故经常出现局灶性出血、囊变或坏死，病变较大时更易出现。大量出血或坏死后可形成空腔并可与胃肠道。
3.2 组织学 GIST的组织学形态最常见的为梭形或梭形细胞为主型，约占60%～70%；其次是上皮样型，约占20%，其余为混合型。GIST的形态学变化与发生部位有一定的关系，大约70%的胃GIST和大部分小肠大肠GIST是梭形细胞型。
梭形细胞型GIST细胞核呈长形，细胞浆嗜酸性或碱性；而上皮样型由圆形或多角形细胞构成，细胞核位于中心。固定后可出现核周晕轮或细胞浆空泡样改变，明显时可使细胞呈印戒环状，而细胞核向周边移位。
3.3 免疫组织化学 依据GIST定义，病变对CD117阳性表达同时尚有约70%的GIST表达CD34，部分病变尚可表达Vimenti、Desmin、SMA、S?100。目前比较一致的观点是GIST仅适用于免疫组化具有KIT活性的胃肠道间叶性肿瘤，这不仅是GIST的重要特点，同时也是本病的最终诊断依据。虽有少数例外病变的KIT染色阴性，但却具有GIST的组织学和超微结构特征，同时不具备平滑肌性肿瘤和神经源性肿瘤的特征。
2008年6月范宝瑜：胃肠道单发间质瘤与CT诊断价值第3期2008年6月河北北方学院学报（医学版）第3期4 临床特点
胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶组织起源的肿瘤，约占全部胃肠道间叶性肿瘤的80%，可发生于自食管至肛门的任何区域，在胃、小肠、结肠和直肠，GIST是最常见的间叶组织肿瘤，其中最常见的发生部位是胃，其次为小肠，结直肠较少；而平滑肌瘤和平滑肌肉瘤极少见。某些GIST还可原发于肠系膜、网膜及腹膜后[8，9]。
GIST发病年龄多在40岁以上，且主要集中在55～65岁的年龄段[2，10]，但GIST的发病无明显性别倾向，且部分患者是在筛查中发现，尤以胃部病变表现为多约近半数[11]。GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关，但无特异性，最常见的症状是腹部隐痛不适、胃肠道出血、腹部肿块、衰弱，可伴有发热、食欲减退、体重减轻及肠梗阻。
胃肠道间质肿瘤多为良性或潜在恶性，恶性间质瘤少见。有许多学者推荐Flecther[12]等提出的风险分级标准将间质瘤分为极低风险：肿瘤最大径≤2cm，核分裂<5/50HPF；低风险：肿瘤最大径>2～5cm，核分裂相<5/50HPF；中风险：肿瘤最大径<5cm，核分裂相>5～10/50HPF或肿瘤最大径>5cm、核分裂相<5/50HPF；高风险：肿瘤>10cm、任何核分裂相或核分裂相>10/50HPF、任何大小的肿瘤，提示肠道间质瘤中高度危险肿瘤的比例高于胃间质瘤。亦有作者推荐GIST的肯定恶性指标包括：1）镜检证实的转移，2）局部侵犯临近器官，3）大肠间质瘤侵及肌层[13]。
GIST病人传统主要和标准方法是手术切除原发无转移的病变，常规化疗、放疗或再手术对复发和转移的治疗都不理想。但分子靶向药甲磺酸伊马替尼（STI?571，商品名：格列卫）能够有效地选择抑制某些Ⅲ型酪氨酸激酶，包括KIT、PDGFR和ABL激酶。对部分STI?571抗药性的病人尚可使用一种新型的酪氨酸激酶抑制剂SUI1248[14]。
GIST预后取决于多种因素，如手术治疗的方式，肿瘤大小，肿瘤有无浸润和转移，细胞分化，KIT基因突变等，其中KIT基因突变是GIST预后判断的重要指标[15]。
5 CT表现
平扫表现 GIST多表现为圆形或类圆形软组织肿块，部分呈不规则分叶状，具有跨腔内外生长或以腔外生长为主[16]。根据瘤体与胃肠道壁的关系分为粘膜下型、壁间型、浆膜下型和胃肠道外型，其中粘膜下型与浆膜下肿瘤多见肿瘤与管壁有蒂相连[171]。GIST肿块的形态和密度尚与大小有关，表现为1cm以下到数十厘米不等，良性肿块多<5cm×5cm，密度均匀，边界光整，可出现钙化。恶性肿瘤多>5cm×5cm，边界常欠清晰，可见不规则形，密度不均匀，多发生坏死、囊变及出血，可与邻近结构粘连，邻近器官侵犯及远端转移。
增强表现 GIST增强扫描肿块多呈中度至明显强化，有坏死、囊变者，肿瘤实体部分强化，如双期增强检查可显示静脉期增强明显高于动脉期，部分肿瘤尚可显示供血动脉[17，18]。
鉴别诊断 CT对GIST可做出明确的定位诊断，并结合临床症状缩小诊断范围，但同时需与胃癌、胃肠道恶性淋巴瘤、胃肠道平滑肌瘤、神经鞘瘤和肠癌鉴别。胃癌的粘膜面改变及周围淋巴结肿大是其特点，且GIST的静脉期增强明显高于动脉期[17]。胃淋巴瘤胃壁增厚更广，腔外生长少，腹腔淋巴结肿大多见。小肠恶性淋巴瘤范围较广，受侵肠壁呈环形增厚，CT示夹心面包征和动脉瘤样肠腔扩张征，具有特征性，肠系膜淋巴结肿大多见，临床便血少见，与GIST容易鉴别。胃肠道神经鞘瘤与恶性GIST肿瘤的形态、强化程度和增强模式明显不同，前者多表现为圆形或卵圆形、扁圆形，无出血、坏死和囊变的匀质肿块，强化程度不明显或仅轻度强化；和良性GIST肿瘤仅最大直径具有明显差异，故单从影像学表现鉴别非常困难，只能依靠病理免疫组化检查加以鉴别[19]。小肠癌以肠管向心性受累、局部淋巴结肿大和肠系膜浸润及肠梗阻的出现而支持诊断。结肠癌以粘膜起源及周围淋巴结转移为其特点。
CT尤其是MSCT对GIST的分布、生物学行为、影像特征和恶性GIST转移、播散模式研究有以下价值：（1）可清楚显示肿块的大小、形态、范围、边缘轮廓及生长方式；(2)可清楚显示肿瘤和邻近器官、组织推移、挤压或粘连、侵犯情况；（3）可清楚显示肿瘤内部情况，有否坏死、囊变、出血及钙化等改变；（4）对部分肿瘤三维重组可清楚显示其供血动脉及与邻近血管的关系[18]。
总之，CT尤其是MSCT是临床对GIST的诊断、肿瘤分级、制定方案、估价预后和随访观察中不可缺少的方法。
【】
1 Mazur MT，clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal of histogensis[J].Am J Surg Pathol，1983，7(3)：507
2 杜春燕，师英强.胃肠道间质瘤诊治进展[J].实用外科杂志，2006，26（2）：158?160
3 孙屹岩，纪年尚.胃肠道基质瘤的临床、病理和影像学表现[J].国外医学·临床放射学分册，2007，30（2）：107?112
4 Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al.Gastrointestinal pacemaker cell tumor： gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal [J].Am J Pathol，1998，152(5)：1261?1266
5 Miettinen M，Sarlomo?Rikala M.Gain?of?function mutations of c?kit in human gastrointestinal stromal tumors： recent advances in understanding of their biology[J].Hum Pathol，1999，30（10）：1214?1227
6 Lux ML，Rubin BP，Biase TL，et al.KIT extracellular and kinase domain mutations in gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Pathol，2000，156(3)：791?795
7 Heinrich MC，Corless CL，Duensing A，et al.PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors[J].Science，2003，299：708?711
8 Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al.Prognosis of gastrointestinal smooth?muscle(stromal) tumors：dependence on anatomic site[J].Am J Surg Pathol，1999，23(1)：83?87
9 Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumor：definition，clinical，histological，immunohistochemical，and molecular genetic features and differential diagnosis[J].Virchows Arch，2001，438(1)：1?12
10朱景辉，王锡山.胃间质瘤67例预后分析[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）：625?627
11Nishida T，Hirota S.Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract[J].Histol Histopathol，2000，15(4)：1293?1300
12Flecther CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus approach[J].Hum Pathol，2002，3(5)：459?465
13谭郁彬，张乃鑫.外科诊断病[M].天津：天津技术出版社，2000.481?482
14Prenen H，Cools J，Mentens N，et al.Efficacy of the kinase inhibitor SUI1248 against gastrointestinal stromal tumor mutants refractory to imatinib mesylate[J].Clin Cancer Res，2006，12(8)：2622?2627
15毕建威，经纬，魏国，等.胃肠道间质瘤46例临床诊治分析[J].中国实用外科杂志，2005，25（11）：685
16王冬青，曾蒙苏，饶圣祥，等.CT在胃肠道间质瘤诊断及随访中的价值[J].实用放射学杂志，2006，22（6）：695?697
17韩路军，张雪林，花蒨蒨.胃间质瘤的CT诊断[J].临床放射学杂志，2007，26（7）：689?690
18陈勇，郭玉林，高知玲，等.多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的诊断价值[J].临床放射学杂志，2007，26（8）：798?801
19邢伟，谭华侨，俞胜男，等.胃肠道神经鞘瘤和间质瘤的螺旋CT表现及对照研究[J].临床放射学杂志，2006，25（6）：541?542
