《伤寒论》死证之因浅析
【摘要】 以伤寒各经生理为依据分析其死证的原因及不同特点，以期在临床上能见微知著，防止误治，并为积极抢救死证提供依据。
【关键词】 伤寒论 死证 六经
《伤寒论》死证共有22条，涉及太阳、阳明、少阴、厥阴四经，各经死证之死因具有不同的特点和侧重点，试分析如下。
1 太阳之死证——误治而成
太阳为六经之首，受病之始，太阳初起，整体正气尚足，加之太阳属三阳，正气较旺，一旦有邪气犯之，太阳之气则奋起抵抗，驱之外出。即使正气素弱，感受外邪，也会向内传之各阶段，故单纯的太阳病不应有死证，之所以有死证多为误治后转化的变证。太阳篇中死证有3条，其中结胸有2条，脏结1条。
1.1 结胸之死证
结胸证的成因是因“病发于阳而反下之，热入因作结胸……”（134条）。太阳病误用下法后，表邪内陷，与痰水互结于胸中，则成结胸。结胸证多为阳证、实证，可根据其病情轻重程度予小陷胸汤或大陷胸汤则愈，但当出现“其脉浮大者”（132条），表明阳气有欲脱之势，此时邪气虽盛实，而正气已虚极。若再大下之则虚其虚，气脱而死。另外结胸证之心下痛、按之石硬、从心下至少腹硬满而痛、日晡所小有潮热等症状比较明显，患者再出现烦躁，即第133条“结胸证悉具，烦躁者，亦死”，此种情况下，邪气盛实而正气散乱，已有外脱之势，下之则伤正，补之则助邪，攻补两难，病情危笃，难以施治。正如成无己注曰“结胸证悉具，邪结已深也，烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死”（成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》）。
1.2 脏结之死证
脏结亦是由太阳病误下而来，正如汪苓友所说“若脏结病则不然，其始亦因误下而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪乘虚而入，内结于脏”（汪苓友《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法下》）。太阳病误下后，风寒乘虚而入，如再加上患者有宿疾，则出现宿结之邪与新结之邪交结不解，邪结日久则脉络郁滞，进而发生疼痛，牵引少腹，即167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”。此时阴寒至极，阳气竭绝，已无法救治，所以断为死候。正如程扶生《伤寒经注》曰“宿结之邪与新结之邪交结不解，痞连脐旁，脾脏结也，痛引少腹，肾脏结也，自胁入阴筋，肝脏结也，三阴之脏俱结矣，故主死”。
2 阳明死证——阴液枯竭
病入阳明，病情深入一步，由于阳明为多气多血之府，阳气旺盛，邪正斗争激烈，邪热炽盛，易于耗液夺津，故阳明之死证多以津液枯竭为主。
2.1 误治阴枯
阳明病本就多热证，津液易耗，若再加上不恰当的汗法或下法，则阴液易致败亡而成死候。如205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死”。阳明病心下硬满，病位偏上，尚未入腑成实，故不可攻下。误下后脾胃受伤，病邪内陷，致下利不止。阳明病本易耗阴液，加之下利不止，阴液很快衰竭，气随液亡，故见死证。同样，若发汗过多，也会导致津液亡失而成死候，如211条“发汗多，若重发汗，亡其阳，谵语，脉短者死”。此条谵语为汗多或重发其汗，阴液大泄，致心气散乱、神明无主所致，脉短为气血不足，阴液枯竭，难以为继，故成死证。
2．2 邪盛阴竭
若阳明病邪热过盛，阴液消耗殆尽，也会成死候。阳明病若出现“直视谵语”（210条），“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”（212条），此为邪热亢盛，阴精将竭之兆，在这种情况下，“脉弦者生，涩者死”（212条），“其脉短涩者为热极津已竭，正虚邪实，故为死候”。若阴液竭绝，阴阳相脱，不相维系，则更为严重，故曰：“喘满者死，下利者亦死。”（210条）
3 少阴之死证——阳气衰脱
一部《伤寒论》自始至终贯穿着一个“寒”邪为患，寒为阴邪，最易伤阳，少阴为二阴，在脏为心肾，病至少阴，心肾阳虚，“阳存则生，阳亡则死”，故少阴之死证以阳气衰脱为主。
3.1 阳气虚极
少阴病寒化证，阴盛阳衰，可见下利、恶寒倦卧、手足厥冷、脉微，治当温阳救逆，若治不及时，病情恶化，若出现“吐利，躁烦，四逆”（296条）则表明阴邪猖獗，阳气已达竭绝的地步，故为死候；若见“脉不至，不烦而躁”（298条）则尤为严重，脉不至是真阳虚极，无力鼓动血脉运行，不烦而躁则不仅复阳无望，而且神气将绝，断为死证。
3．2 阳气外脱
少阴病中如见恶寒身倦益甚，下利不止，脉不至或不烦而躁等都是阴寒极盛、阳气将脱之死候。若在厥冷下利之外又出现“息高者”（299条）则表明肾气绝于下，肺气脱于上，亦为死候。也有少阴病病程较长而出现“自利，复不得卧寐者”（300条），表明阳越不能入阴，阴盛阳脱，正不胜邪，故主死。在整个少阴病的过程中，也有下利止而见死证的情况，如297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”。本条下利不是阳复，而是阴液已竭，阴竭于下，阳失依附而飞越于上，阳气外脱在即，故断为死候。另外，少阴病阴盛阳衰，服药后发生格拒，出现“脉暴出者”（315条），表明一点残阳完全暴露于外，预后极差，故断为死候。正如尤在泾所说“脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死”。
4 厥阴之死证——其因有三
厥阴为正邪斗争的最后阶段，历经一战再战，阳气亏损过重，病情凶险，死证最多。加之厥阴是三阴之尽，阴极阳生之处，病情演变较为复杂，既有寒证，又有热证，更有寒热错杂证，病急且重，其死证病因也较复杂。
4.1 胃气败绝
脾胃为后天之本，气血生化之源，人之一身，有胃气则生，无胃气则死。若误治导致胃气败绝，则为死候。如333条“伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”。伤寒脉迟，证属里寒，反与黄芩汤以寒治寒，必大伤阳气而致里寒更甚，应当不能食，反而能食，这种能食是除中危候，胃气已绝，故曰必死。另外，下利较甚而脉反实，这种脉症不符的情况也是胃气竭的表现。如369条“伤寒下利，日十余行，脉反实者死”。虚寒性下利，脉当微弱无力，下利日十余行说明阳虚较甚，反见实脉，是胃气败绝之征象，无胃气则死，故断为死候。
4.2 阴液枯竭
厥阴为六经传变最后阶段，阴液消耗较重，加之厥阴属一阴，阴本不足，若再误下，势必造成阴枯而成死候。如347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者不可下，此亡血，下之死”。伤寒五六日，没有结胸证的表现，腹部柔软，其脉虚，四肢厥冷，这是由于阴血亏虚、不能濡养四肢之故，不能用攻下法，若妄用攻下，必犯虚虚之误，导致阴血枯竭，而成死候。正如陈修园所说“伤寒五六日……若误下之，则阴亡而阳亦亡矣，故死”。另外，也有急剧下利而致阴液顿竭，不及救治者。如368条“下利后脉绝，手足厥冷，时脉还，手足温者生，脉不还者死”。本条下利指急剧的暴泻，导致津液骤然亡失，阳随津脱以致手足厥冷，脉伏不见，这种病症属暂时性的暴脱，所以经过周时之后，阳气尚有来复的可能。如果阳气得复而肢温脉还，即有生机，如果厥仍不回，脉仍不起，表明阴阳皆竭，则为死候。
4.3 阳气衰脱
4.3.1阳衰难复
《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”足见阳气之重要，阳气衰到一定的程度，虽经及时救治，也难以恢复，形成死候。如343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”。伤寒六七日，出现脉微、手足厥冷等表现是阳衰相当严重，恐汤药缓不济急，所以用灸法急救回阳，若灸后手足仍不温暖，则表明阳气已经断绝，故为死候。更有甚者，出现下利，手足厥冷且无脉，用灸法后手足仍不温，脉仍不还，而“反微喘”（362条），这表明阳气已竭，无法回复，故为死候。正如钱天来所说“阴寒下利而手足厥冷，至于无脉，是真阳已竭，已成死证，故虽灸之，亦不温也。若脉不还，反见微喘，乃阳气已绝”。
4.3.2 阳气外越
厥阴之寒化证，常见厥逆、下利，若治疗得当，则厥回利止而病向愈。若在前面症状的基础上,发热与下利并见，这种热并不是阳复，而是阴盛格阳，阳气外越之危候。若出现“躁不得卧者”（344条），是心神浮越、阳气外脱之征，病情极重，故断为死证；若出现“其人汗出不止者”（346条），表明阳气尽脱，无力固护阴津，较之344条更为严重，故亦为死候；若出现“下利至甚，厥不止者”（345条），表明阳气行将外亡，阳绝阴竭，故断为死证。
综上所述，死证是仲景告知我们的危重证候，这些证候的原因可总括为阳气亡脱、阴液枯竭及胃气败亡，这与《伤寒论》中时时告诫我们的扶阳气、护阴液、保胃气的思想是完全一致的。熟知这些死证，一方面可以提高我们的诊疗水平，防止死证的发生，另一方面了解死证的成因也为我们积极抢救提供了依据，防止无的放矢。
