弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折
【摘要】 目的:评价弹性髓内钉内固定儿童长骨干骨折的疗效。方法:自2005年1月至今采用弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折14例。股骨骨折6例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，尺桡骨骨折2例。术后所有病例均得到随访，随访时间4～12个月（平均6.5个月）。结果:所有病例骨折均获得I期愈合，愈合时间平均10周。邻近关节活动和患肢功能完全恢复正常。本组病例术后无感染、骨不连、畸形愈合和骨骺损伤。6例术后半年门诊行髓内针取出。结论:弹性髓内钉内固定治疗儿童闭合复位困难的长骨干骨折有效，适用于6～15岁儿童的长骨干骨折，具有手术切口小、软组织损伤小、手术时间短、康复快、并发症少等特点。
【关键词】 长骨骨折 骨折固定术 髓内 儿童
儿童长骨干骨折传统的治疗方法有手法复位、石膏固定，牵引复位加夹板或石膏固定。近二十年来，随着骨折固定器械不断涌现，特别是对缩短骨折治疗期的要求，越来越多骨科医生开始采用手术和器械固定的方法治疗儿童长骨干骨折，如接骨钢板内固定，髓内钉固定及外固定支架固定等。但这些方法可能致产生骨骼生长异常、钢针感染、内固定去除后再骨折等并发症[1]，限制了其在儿童长骨骨折治疗中的应用。
儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedul-lary nailing，ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing，TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy的Ligier医生[3]最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术[4，6]。我们从2005年1月至2006年10月间使用TEN治疗各种类型儿童长骨干骨折14例，现如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组14例，男8例，女6例，年龄6.3～14岁（平均9.1岁）。均为闭合性骨折，股骨骨折6例，其中横形骨折2例，斜形骨折3例，粉碎骨折1例；股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折4例。胫腓骨骨折4例，横形骨折2例，粉碎骨折2例。尺桡骨骨折2例。肱骨骨折2例。合并颅脑损伤2例，合并肋骨骨折1例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。
1.2 治疗方法 全麻下患儿仰卧于透光手术床上。整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的弹性钛制髓内钉，直径2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm、4.0 mm，长度44 cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骺板2 cm处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成450 °角。分别插入两根弹性髓内针推进到骨折平面处暂停，然后骨折复位继续进针，把两根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1～1.5 cm左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。本组病例闭合复位髓内固定6例，小切口切开复位髓内固定8例（见图1、图2）。
2 结果
手术时间：30～90 min（平均60 min），出血量：30～50 ml。伤口均I期愈合，无感染发生。
股骨干骨折术后用防旋鞋固定，出院改用小夹板固定4周。肱骨骨折用小夹板固定4周，胫骨骨折和尺桡骨骨折用石膏固定4周。拆除石膏及夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除石膏或小夹板时，骨折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。邻近关节活动在2周左右完全恢复正常，X线片检查有明显骨痂生长。
所有病例均得到随访，平均6.5个月（4～12个月）。所有病例通过临床及X线片检查，患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓内针折断、骨骺损伤等并发症，骨折愈合时间平均3.5个月（3.5～5.5个月）。1例出现患肢短缩（小于1 cm）。6例在术后半年行髓内针取出，无再骨折发生。TEN取出简单迅速，切口小。
3 讨论
近年来，随着骨折生物学内固定的，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理[3-7]。
3.1 TEN稳定和骨折的作用原理 TEN在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有三个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的TEN相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第二根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第一根针。如此两根TEN在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板”理论[5]。TEN具有如下优点[8]：①属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少。②对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，促使了骨折早期愈合。③提供四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转。
3.2 TEN和Ender钉的比较 尽管TEN和Ender钉都是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：①固定原理及技术是不同的。Ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增加“髓内填充（canal fill）”作用[4]。TEN技术是通过平衡两个相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称，钉的直径、弧度和长度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用[1]。②材料不同。Ender钉材料是不锈钢，TEN是钛合金，Ender钉比TEN弹性差。③TEN的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供了方便，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骺板损伤。
3.3 TEN的最佳手术是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折[9] TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50 kg或大于11周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用[1]。
3.4 TEN操作时应该注意的几个问题 ①TEN直径的选择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难度也随之增大。中认为TEN的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据[8]。我们采用5岁以下儿童使用2 mm、5～10岁使用2.5 mm、超过10岁使用3 mm直径髓内针的方法，效果良好。②髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为1～1.5 cm左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦,发生“激惹”现象，此并发症最常见。Flynn[1]报道了TEN治疗58例儿童股骨干骨折，有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。我们采用尾端外留1 cm，没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。③TEN本身不具备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于TEN抗旋转能力的不足，要防止固定后旋转畸形的重新产生。
【文献】
[1] Flynn JM, Skaggs D, Sponseller PD, et at. The operative management of pediatric fractures of the lower extremeity [J].J Bone Joint Surg ,2002,84A(12):2288-2300.
[2] Bar-On E, Sagiv S, Porat S. External fixation or flexible in-tramedullary nailing for femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):975-978.
[3] Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, et at. Elastic stable in-tramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J]. J Bone Joint Surg Br,1988,70(1):74-78.
[4] Carey TP, Calpin RD. Flexible intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1996,332:110-118.
[5] Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA, et al. Tianium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediat Orthop,2001,21(1): 4-8.
[6] Spiegel DA, Ganley TJ, Flynn JM. Titanium elastic nailing of pediatric femur fractures[J]. Oper Tech Orthop,2005,15(4): 326-330.
[7] Gregory P,Sullivan JA, Herndon WA. Adolescent femoral shaft fractures: rigid versus flexible nails[J]. orthopedics, 1995,18(7):645-649.
[8] Hunter JB. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J]. Injury,2005,36(suppl 1)A20-24.
[9] Berger P, De Graaf JS, Leemans R.The use of elastic in-tramedullary nailing in the stabilization of paediatric fractures [J]. Injury,2005, 36(10):1217-1220.
