手术治疗合并下胫腓分离的踝关节骨折
作者：张贵春，郑吉波，李秉胜，桑成林
【摘要】 目的 合并下胫腓联合分离的踝关节骨折手术的效果。方法 治疗合并下胫腓联合分离的踝关节骨折52 例，采用钢板固定腓骨，螺丝钉固定内踝，下胫腓仍不稳定者应用单个皮质骨螺丝钉固定。结果 术后随访8～36个月，骨折愈合良好，依据Olerud评分方法，优36 例，良13 例，可3 例。结论 手术复位是治疗合并下胫腓联合分离的踝关节骨折的必要选择，正确的复位顺序、合适的手术入路及固定方法是取得良好复位的关键。
【关键词】 下胫腓联合分离；踝关节骨折；手术治疗
Surgical Treatment on the Disruption of Tibia?fibular Joint Combined with Malleolar Fracture
Abstract：Objective To summarize the effectiveness of the disruption of tibia?fibular joint combined with malleolar fracture.Methods Forty?two cases were treated by operation.Results The patients were followed up for 8 to 36 months.All patients acquired bone healing.The follow?up outcomes were determined using Olerud′s criteria，which revealed that 36 patients were excellent，13 good，3 fair.Conclusion The good effect of operated treatment is available on the disruption of tibia?fibular joint malleolar fracture.
Key words：disruption of tibia?fibular joint；malleolar fracture；surgical treatment
对于部分Weber B型及全部Weber C型踝关节骨折合并有下胫腓联合分离的患者，手术治疗是必要选择。自1999年8月至2005年1月，我科共收治52 例合并下胫腓联合分离的闭合性踝关节骨折，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52 例，男36 例，女16 例；年龄18～71 岁，平均39.7 岁。受伤至就诊时间30 min～10 d。按Danis?Weber分型方法，B型21 例，C型31 例。
1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉，气囊止血带下操作。依次暴露内踝、后踝、外踝，然后按后踝、外踝、内踝顺序整复。自内踝尖上6 cm沿胫骨后缘下行至内踝尖弯向前，止于内踝前方，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线，向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面。再作腓骨后外侧切口，向前弧形延伸，止于外踝前下缘以显露下胫腓关节，若骨折位置较高，则单独显露下胫腓关节。在内侧切口向下用力牵引跟骨并向外推挤距骨，内踝连同三角韧带向下翻转，观察后踝关节面是否对位，后踝后侧皮质是否完全对位，以复位钳临时固定，自前向后以2枚直径3.5 mm松质骨螺丝钉固定。再以钢板螺丝钉固定腓骨，检查下胫腓关节稳定程度。若腓骨向外移动大于4 mm，则在胫骨下关节面近侧约2～3 cm处，平行胫骨关节面，在水平面向前倾斜30°，以1枚直径3.5 mm皮质骨螺丝钉贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质固定，不作加压。再以松质骨螺丝钉或可吸收螺丝钉固定内踝，内踝骨折块较小时以2枚克氏针张力带固定。术毕小腿石膏托固定踝关节功能位，4周后去石膏，不负重活动踝关节，8周后逐渐负重锻炼。
2 结果
随访8～36个月，依Olerud评分方法进行疗效评价。总分100分，其中疼痛25分，关节僵硬10分，肿胀10分，上楼梯10分，跑步5分，跳跃5分，下蹲5分，扶拐10分，每天工作及生活情况20分。差0～30分，可31～60分，良61～90分，优91～100分。结果Weber B型优15 例，良5 例，可1 例，Weber C型优21 例，良8 例，可2 例，差均为0 例。
3 讨论
3.1 手术必要性及时机 踝关节的三踝和内外侧韧带恰好组成类似环形结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动都有失稳可能。踝关节是高度适配关节，距骨步行时负担人体重量的5.5倍，Inmen将距骨在踝穴内运动比作底朝腓侧，尖向胫侧的圆锥体在踝穴内滚动。手术直视下复位是解剖复位的必要手段。踝关节骨折后数小时内随时可发生水疱，故应早期切开复位。Hoiness等［1］统计，伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如某些原因不能急诊手术，应通过牵引手法复位及时缓解骨块对皮肤压迫，同时将患肢抬高、制动、冷敷，待5～7 d消肿后再手术。
3.2 骨折脱位诊断 术前清晰的影像学资料对骨折诊断、手术入路和内固定方法设计提供依据。通常凭借前后位及侧位X线片诊断踝关节骨折。成人正常X线正位片，内踝间隙1.0 mm～2.0 mm，＞4 mm表明内侧结构有损伤，胫腓间隙(构成腓骨切迹的胫骨后结节外缘与腓骨内侧缘水平间隙)男3.80～5.50 mm，女2.50～5.00 mm，＞6 mm表明下胫腓关节分离［2］。足跖屈45°，外旋15°的斜位片及内旋45°斜位片对清楚显示距腓韧带、跟腓韧带引起的外踝撕脱骨折有帮助［3］。下列任何一条征象可诊断为下胫腓分离：a)双踝或三踝骨折时，腓骨骨折高于下胫腓联合水平；b)正位X线片上内踝间隙大于4 mm，腓骨与胫骨前结节重叠影小于腓骨宽度1/3，下胫腓联合间隙大于6 mm；c)Mortise位上(踝关节中立位，小腿内旋20°后前位X线片)Shenton线出现台阶，外踝下缘与距骨下缘形成的圆滑曲线中断。螺旋CT和MRI可在三维方向显示隐匿撕脱骨块，观察骨折块移位情况以及骨、软骨、韧带损伤程度。但价格昂贵，基层及患者不易接受，简单方法是双侧对照X线片。当然，对怀疑下胫腓分离病例，手术中探查是最直接的方法。
3.3 手术中注意问题 目前，对踝关节骨折的分型多用Lauge?Hansen及Weber分型方法，这两种分型方法不仅重视骨折特点，而且强调韧带损伤重要性及是否存在下胫腓分离。无论哪种方法，对切开复位内固定适应证都相同。手术关键是恢复踝穴完整性和距骨正常位置。文哲［4］主张对于Ⅲ°后踝骨折，即后踝骨折合并内踝骨折，腓骨下1/3骨折，下胫腓分离，后踝骨折块上移大于2 mm，骨折波及后关节面25％以上需作内固定。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远段相连，因此在固定外踝之前应先固定后踝。后踝骨折块类似三角形，底面为关节软骨面，斜面为骨折断端，后面为后踝骨皮质。自内踝切口内可清楚显露后踝，因前侧骨质较多，自后向前螺丝钉较为合理，但此切口内自后向前钻孔及拧入螺丝钉却困难，因此作者均采用自前向后的松质骨螺钉固定，因只有累及胫骨下关节面较大的骨块才需固定，所以钻孔相对容易，固定也很牢固。
骨折复位以软骨面获得解剖对位为标准。以锐刀贴内踝骨折断面将骨膜翻起2～3 mm便可清除血肿或肉芽组织，忌用刮匙搔刮而破坏骨折原有断面。向内翻起皮瓣观察内踝角软骨面是否平整以确定内踝是否准确复位，不应以皮质对位作标准。有软骨缺损时仔细冲洗关节腔，以免残留软骨游离体。
AO观点认为踝穴完整性依赖于：a)腓骨的正常长度及胫骨在腓骨切迹中的精确位置；b)下胫腓联合完整。研究表明，固定时腓骨以钢板螺丝钉、内踝以松质骨螺丝钉最优［5］。固定下胫腓关节时保持螺丝钉与胫骨下关节面平行以免腓骨上或下移。为避免下胫腓韧带损伤后不愈合，螺丝钉不应穿过下胫腓联合而应位于其近侧。1枚直径3.5 mm皮质骨螺丝钉固定，因顶点位于胫骨髓腔内，不会形成下胫腓加压，避免了踝穴变窄。因此无需较其他内固定物提前取出。Toretta研究认为，无论踝关节处于中立位或跖屈位进行下胫腓固定，均不会对踝关节背伸造成影响［6］。
术后常规石膏托固定踝关节功能位4周以使软组织修复。由于踝关节周围软组织少，关节内无韧带，所以术后不易发生关节僵硬。石膏固定时将膝关节充分屈曲，可放松小腿三头肌，以确保将石膏托于踝关节功能位塑形。
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