肱骨髁间骨折的手术治疗
作者：杨晓飞，韩士章，李伟，常晓
【关键词】 骨折
Surgical treatment of intercondylar fractures of the humerus
摘 要：［目的］手术肱骨髁间骨折的疗效。［方法］对近年手术治疗的32例随访资料完整的肱骨髁间骨折进行分析。平均随访15个月。按改良Gassebaum评分系统评定肘关节术后疗效：优18例，良6例，可6例，差2例。优良率为75％。［结论］骨折粉碎及移位的程度是影响肱骨髁间骨折预后的重要因素。应尽早进行手术治疗，且选用尺骨鹰嘴截骨入路，术中解剖复位、牢固固定，术后早期进行功能锻炼也是提高疗效的关键。
关键词：肱骨； 髁间骨折； 手术治疗
肱骨髁间骨折是多发于成年人的严重的肘部创伤，由于其为关节内骨折和特殊的解剖形态，如处理不当会造成肘关节活动障碍。本院从1998～2003年对32例肱骨髁间骨折患者进行手术内固定治疗，效果满意。
1 临床资料
本组32例，男21例，女11例；年龄23～52岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤19例，坠落伤和跌倒伤13例。闭合伤28例，4例开放骨折(GustiloⅠ型2例，Ⅱ型2例)。按AO／ASTF分类C1型10例，C2型15例，C3型7例；合并伤：前臂骨折4例，肩关节脱位2例，正中神经损伤3例，尺神经损伤2例，肱动脉损伤2例。受伤至手术时间1～10 d，平均25 d。2 治疗方法
21 手术入路
患者采用仰卧位，患肢胸前位，26例臂丛神经阻滞麻醉，全身麻醉6例，17例行尺骨鹰嘴截骨入路，8例行肱三头肌舌状瓣入路，7例行经肱三头肌两侧入路。20例行尺神经游离前移。
22 骨折复位与固定方式
本组32例患者骨折暴露后，按拼图方式为模版，以首先固定稳定大骨折块和将关节面解剖复位为原则，可先用克式针和螺丝钉作暂时固定，将髁间骨折复位成髁上骨折，然后根据骨折复位情况选择重建钢板、“Y”型以及管型和前臂加压钢板固定。本组达解剖复位和亚解剖复位29例。
3 结 果
本组随访12～20个月，平均15个月。按改良Gassebaum［1］评分系统评定肘关节术后疗效：优18例，良6例，可6例，差2例。优良率为75％，其中C110例，C214例，尺骨鹰嘴截骨入路14例。附：典型病例治疗前后的X线对比照片（图1）。
4 讨 论
41 正确判断骨折分型和移位程度是治疗肱骨髁间骨折的基础
由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受伤时因尺骨的滑车切迹和桡骨头撞击髁部和肘部肌肉的牵拉，不仅使关节面的完整性破坏而且使关节囊和软组织广泛撕裂，常导致髁部骨折块移位和旋转，正侧位X线片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，往往术中的骨折情况比X线片的表现还要严重，所以判断骨折的粉碎程度需要行多方位拍片或CT检查。了解肱骨髁间骨折的分型和移位程度，才能正确地选择手术入路和手术器械及内固定材料。
42 手术时机的选择对肱骨髁间骨折的手术治疗是越早越好
一般在伤后2 d内肿胀不严重时机会最好，黄雷［2］等报道伤后24 h内手术与1周内手术的优良率进行比较，差异无统计学意义，而手术时间超出1周者，其优良率明显下降，其原因于骨折端无血供，在碎骨块部分吸收而影响骨折的复位及固定有关。
43 手术入路
入路的正确选择是获得良好复位和可靠固定的关键步骤，在早期使用肱三头肌舌状瓣较多，由于此方法创伤大暴露远端和前侧较差，而且术后不能早期锻炼，易出现伸肘装置粘连等缺点，现已被其他方法取代，本组9例应用该入路疗效优1例，良3例，可4例，差1例。尺骨鹰嘴截骨入路能很好地暴露肱骨远端的结构，可以直视下进行骨折块的复位与固定，能保存肱三头肌的完整性，将肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合，从而减少了术后关节粘连，因暴露广泛可获得满意复位和坚强固定，大多数患者可在术后3～7 d开始进行关节功能锻炼，该入路特别适用于C2和C3型肱骨髁间骨折［3］。在应用时截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点，因为此点损伤关节软骨最少［4］，截骨面呈“V”型以增加骨的接触面和固定时的稳固性，尺骨鹰嘴的固定以选用两枚相互平行的克式针或1枚直径65 mm、长度不短于65 cm的松质骨拉力螺丝钉髓内固定，再结合张力带钢丝以达到术后即刻能锻炼的强度，本组未发生鹰嘴截骨不愈合。经肱三头肌两侧入路不破坏伸肘装置，软组织损伤轻，利于术后早期功能锻炼，但是该入路对肘关节的暴露不理想，迫使对肱三头肌过度牵拉，造成术后肌肉纤维化而影响伸肘功能，作者体会对C1型肱骨髁间骨折该入路应当为首选。
44 关于复位与内固定器械
肱骨髁间骨折的复位程度是肘关节功能恢复的关键，一般按三个步骤进行肱骨远端的复位，首先按拼图式将两髁整复，用克式针或拉力螺丝钉、骨栓固定在一起，尽最大可能使关节面达到复位和平滑；然后用克式针自内外髁部暂时固定髁与肱骨干骺部；最后将已组合在一起的髁部用重建钢板、“Y”型钢板、管型、前臂加压钢板或多根克式针张力带［5］固定在肱骨干骺端。C1型可用“Y”型钢板加髁间拉力钉，C2型用双钢板或一侧钢板一侧张力带，C3型可用双钢板加拉力钉及骨栓和张力带克式针组合固定。复位固定应尽量达到恢复肱骨远端的完整和关节面的平整，保存肱骨远端的前倾角，内固定物避免穿入鹰嘴窝和冠状窝而影响肘部屈伸活动。在开放性肱骨髁间骨折的内固定时，以选择克式针固定较为安全。如果尺神经对内固定物置入有影响或两者有磨擦时应行尺神经前移，以防止出现术后尺神经炎。
45 术后康复
术后及时有效的功能锻炼是手术疗效的保证，早期关节的活动可以防止关节的纤维化和僵硬，我们体会患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼，循序渐进，禁忌操之过急强力被动活动，否则会增加关节周围出血和伸肘装置的纤维化，不利于关节功能的恢复；功能训练的强度应根据骨折的类型、手术的入路以及内固定的可靠程度而定，在理疗师的指导下则更有利于患者的康复。
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［1］ Jupiter JB, Neff U, Holzach P, et al Intercondylar fractures of the humerus: an operative approach［J］ J Bone Joint Surg(Am), 1985,67: 226-239
［2］ 黄雷，张波，王满宜，等肱骨髁间骨折的手术［J］中华骨科杂志，2001，21(3)：158-162
［3］ 张新潮模板法双钢板手术内固定治疗C3型肱骨髁间骨折［J］矫形外科杂志，2003，11(24)：1668-1670
［4］ McKee M, Jupiter J, Toh CL, et al, Reconstruction after malunion and nonuni on of intra-articular fractures of the digtal humerus: methods and results in 13 adults［J］J Bone Joint Surg(Br),1994,76:614-621.
［5］ 许申明，白书臣，宋耀发，等.桡侧张力带结合拉力螺钉内固定治疗肱骨髁间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（24）：1716-1717.
