陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗
作者：刘洪智，李明，孙书海，孙煜杰
【关键词】 陈旧
摘 要：［目的］探讨陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术方法及疗效。［方法］回顾1998～2003年收治的陈旧性胸腰椎骨折伴有脊髓损伤病人36例，均采用经后路椎管前方减压。［结果］所有病人均得到随访，后凸畸形矫正满意，除3例完全性截瘫病人以外，其他病人均有Frankle分级Ⅰ级以上恢复。［结论］经后正中入路可以有效地实现椎管前方减压。
关键词：陈旧性骨折； 胸椎； 腰椎； 手术治疗； 脊髓损伤
Surgical treatment of old thoracolumbar vertebral fracture with kyphosis and spinal cord injury
Abstract：［Objective］To explore the surgical method and clinical effects for the treatment of old thoracolumbar vertebrral fracture with kyphosis and spinal cord injury［Method］Thirtysix patients with old thoracolumbar vertebral fracture with kyphosis and spinal cord injury from 1998 to 2003,all had undergone anterior decompression through posterior median approach.［Result］All patients were followedup.Kyphosis was rectified well. The Frankle classification of all but 3 patients with complete paraplagia increased one or more degrees after operation.［Conclusion］Operation through posterior median approach can achieve anterior decompression effectively.
Key words:Old fracture； Thoracic vertebrae； Lumbar vertehrae； Surgery； Spinal cord injury
陈旧性胸腰椎骨折多伴有脊髓损伤，导致截瘫症状。对于其手术前后入路的选择目前仍存在较大争议。作者对1998～2003年间所收治的36例病人进行回顾性分析，并对上述问题提出讨论。
1 临床资料
11 一般资料
1998～2003年本院共收治陈旧性胸腰椎后凸畸形伴脊髓损伤病人36例。其中男23例，女13例；年龄20～56岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落伤12例，事故伤8例，重物砸伤6例。畸形部位：T11 6例，T12 8例，L1 11例，L2 6例，畸形累及多节段者5例。受伤至本次手术时间为3个月～13年，平均15个月。入院前治疗：非手术治疗者11例，手术治疗25例，均行椎板减压，内固定物均为椎弓根螺钉系统，7例未行内固定。神经损伤情况按Frankle分级［1］评价，入院时及随防时的分级见表1。入院后均行X线片、CT及MRI检查，术后及随访时均拍损伤部位的正侧位X线片，必要时复查CT及MRI。术前术后均测量椎体压缩百分比及后凸角。复查CT者比较AA′线(椎体前方高度，见图1)差异。明确椎体前方减压情况。
12 手术方法
局麻加强化麻醉或全麻生效后，患者俯卧于手术台上，胸部及骨盆下垫枕，使腹部悬空以利呼吸，并减少术中出血。置骨折部于手术床的关节部位，术中可利用其复位。后正中切口显露伤椎及其上下各一椎体，有内固定者先行去除，再行椎管前方减压。要达到彻底有效的前减压，减压椎管横经应达到椎管前壁或硬膜宽度的1／2以上塌陷椎体后缘再咬除之。如椎体后缘塌陷后未达硬膜宽度的1／2，则应自对侧椎弓根内侧凿断椎体后缘，再行塌陷切除之。对楔形变较重的椎体可行后路楔形截骨，根据术前X线片及术中所见决定截骨大小。减压完成后，通过转棒、撑开等方法使骨折复位，纠正后凸畸形（见图2、3）。充分植骨是必不可少的步骤，首先应行后柱充分植骨，然后视情况行经椎弓根椎体间植骨或椎体成形术。内固定器械本组采用枢法模公司TSRH、Tenor、北京富乐公司Scoffix及史塞克公司Diapsion等。术后卧床4～6周，戴腰围起床活动。图1 椎管前方高度测量法示意图 TD线：椎管横径 AA′线：椎管前方高度 图
2 术前X线正侧位片 图3 术后X线正侧位片
2 结 果
本组平均手术时间120 min(60～190 min)，平均出血量400 ml(300～1000 ml)。36例患者均得到随访，平均随访时间18个月(6～30个月)。除3例脊髓完全性损伤病人外，其他病人均有Frankle分级Ⅰ级以上恢复(表1)。术前后椎体压缩百分比及Cobb′s角比较见表2。术后复查CT者21例，术前AA′线均<08 cm，术后除1例06 cm、1例05 cm外，均>08 cm。表1 36例胸腰椎骨折术前术后神经损伤Frankel分级比较（略）表2 术前术后椎体压缩百分比及Cobb′s角比较（略）
3 讨 论
脊柱骨折的治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积重建脊柱的稳定性从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。陈旧性脊柱骨折的治疗原则同样如此。但究竟采取何种手术入路成为目前学者争论的热点。
有些作者强调侧前方减压的意义，认为侧前方减压内固定可以直接切除椎管内的占位病变，能在直视下将致压物向远离脊髓或神经根的方向提拉或推倒，减压直接、彻底，再次损伤脊髓或神经根的可能性小，同时对相对完整的后柱结构无破坏，有利于后部结构的愈合和脊柱稳定，更加符合脊柱的生物力学特性。但手术暴露范围较大，并发症多，危险性较高，对脊柱后凸畸形的矫正也不是很直接［2,3］，作者在一些前路减压手术过程中体会到，由于后柱畸形融合，常使自前方复位变得困难，难以达到理想效果。
前路手术的并发症：创伤大，出血多、钉棒折断、假关节形成、脊髓损伤加重，术后畸形、肺不张、胸腔积液、切口深部感染、膈肌裂孔疝、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤、尿路损伤、脑脊液漏、生殖股神经牵拉伤等。
自从RoyCamille对后路椎弓根内固定脊柱骨折进行描述后，各种不同形式的椎弓根内固定物不断出现。短节段椎弓根内固定物已成为当前公认的有效后路固定方法。贾连顺等［4］认为后路手术简单易行，借助椎弓根螺钉技术和性能良好的内植入物系统，大多数病人能达到良好的复位。本组病例均经后路手术，取得良好效果。与作者所行前路手术效果及报道结果相比较，无明显差异。
手术中因正常椎体后壁(椎管前壁)呈弧形，椎体骨折后原来椎管前壁的弧形遭破坏，但硬膜及脊髓仍保持扁圆状态，手术时自后路沿脊髓腹侧直线去除骨质，受压脊髓随之膨胀，使对侧近椎弓根处骨质构成盲区，很难切除。要达到彻底有效的前减压，减压范围应达到椎管前壁或硬膜宽度的1／2以上，再塌陷椎体后缘并咬除之。必要时应行环脊髓减压，自对侧椎弓根内缘凿断椎体后缘，再行塌陷咬除之。因为非直视操作，需要手术者有丰富的经验。
经后路椎管前方减压的适应证可归纳为：(1)陈旧性胸腰椎骨折伴不全截瘫，且确证硬脊膜前方有致压物者［5］a.X线显示后凸角>20°，致压骨块后移或椎体后上角后凸>05 cm；b.CT片显示AA′<06 cm；c.MRI显示Ⅱ度以上椎管狭窄及明确椎间盘、椎体致压物存在者；d.MRI显示脊髓轻度粘连、囊肿或变性者。严重脊髓变性者治疗无效。(2)对于曾行后路减压固定手术者，因后柱已破坏，后路手术损伤小，出血少，能达到与侧前方减压同样的减压效果。
虽然在陈旧性胸腰椎骨折的手术疗效还存在争议，但近年国内外一些作者认为骨折时间长并不是影响手术疗效的绝对因素。Bohlman等认为陈旧骨折手术有效时间为2 a。本组资料表明即使骨折时间更长，患者术后神经功能还有改善的可能。
对术后矫正丢失的问题，本组资料证明，只要术中充分植骨，术后给予病人详细的指导，保证适当的卧床时间及腰围保护，是可以尽量避免的。
总之，2种手术入路，在均能熟练掌握的情况下，应根据病人情况，辩证对待，合理选择。片面强凋任何一种均有失偏颇。
文献：
［1］ Frankel HL．The value of postured reduction in the initial management of closed injuries of spine with paraplegia and tetraplegia［J］．Paraplegia，1969，7：171.
［2］ 邓幼文，吕国华，等．陈旧性胸腰椎骨折的手术治疗［J］．脊柱脊髓杂志，2005，15(5)：271-274．
［3］ McCullen G，Vaccaro AR，Garfin SR．Thorac and lumbar trauma：rationate for selecting the approprlate fusi on technique［J］．Orthop Clin North Am，1998，29：813-828．
［4］ 贾连顺，李家顺．脊柱创伤外［M］.上海：上海远东出版社，2000，527．
［5］ 孙天胜，刘树清.陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤的后路手术治疗［J］．中华骨科杂志，2003，23(10)：581-585．
