闭合性多发掌骨骨折并发急性手部骨筋膜室综合征的处理

             作者：李敬矿 黄潮桐 谢广中 陈冬生

【关键词】  骨筋膜室综合征

    摘要：［目的］探讨早期切开减压同时AO微型钢板内固定闭合性多发掌骨骨折并发急性骨筋膜室综合征的疗效。［方法］2000年2月～2004年12月，对22例闭合性掌骨多发骨折合并骨筋膜室综合征患者,采取早期松解手部亚肌筋膜室,充分暴露每一块内在肌减压，同时对多发掌骨骨折行AO微型钢板内固定，术后辅以早期康复锻炼。［结果］所有病例术后随访3个月～2a,平均6个月，X线片显示8～12周有骨痂生成，骨折完全愈合。骨折无成角畸形及骨不连发生，无爪形手畸形,按照中华医学会手外会手部功能评定试用标准［1］：优13例，良8指，差1例，总优良率95.5%。［结论］采用早期切开减压同时AO微型钢板内固定治疗闭合性多发掌骨骨折并发急性骨筋膜室综合征是一种可取的、疗效满意的方法。

　　关键词：骨折；掌骨；骨筋膜室综合征；切开减压；骨折固定术

　　Treatment of closed multiple metacarpal fracture combined with acute palm osseous fascia compartment syndrome

　　Abstract：［Objective］To study the treatment of closed multiple metacarpal fracture combined with acute palm osseous fascia compartment syndrome with early incision decompression and internal fixation with AO miniplate. ［Method］ From February 2000 to December 2004, 22 cases were treated with AO miniplate for closed multiple metacarpal fractures and early incision decompression for combined acute palm osseous fascia compartment syndrome. Earlystage rehabilitation was carried out after operative. ［Result］Postoperative followup ranged from 3 to 24 months (average 6 months) in all cases. The roentgenographic evidence showed that bone union had been achieved from 8 to 12 weeks postoperatively and no claw hand occurred. According to the probation standard of amputated finger function evaluation from the Hand Surgery Plant of Chinese Medical Association, 13 fingers achieved excellent results, 8 fingers got well and 1 got unsatisfactory result. The total satisfactory rate was 95.5 %.［Conclusion］ For closed multiple metacarpal fracture combined with acute palm osseous fascia compartment syndrome, early incision decompression and internal fixation with AO miniplate is an advisable and  satisfactory treatment.

　　Key words Metacarpal; Osseous fascia compartment syndrome;  Decompression;       Fracture fixation

　　手部闭合性掌骨多发骨折是由于直接暴力所致的严重损伤,该损伤常并发手部骨筋膜室综合征，如不早期诊治，可导致患手严重畸形及功能丧失。本科2000年2月～2004年12月收治22例闭合性掌骨多发骨折合并骨筋膜室综合征患者，采取早期切开减压同时骨折内固定和术后早期康复锻炼，获得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料

　　本组22例,男15例,女7例,年龄22～42岁，平均26岁。伤因:均为直接暴力所致，就诊时间为伤后1～7ｈ。骨折部位: 共72处骨折，第1～3掌骨干骨折4例（12处）, 第2～4掌骨干骨折12例（36处），第2～5掌骨干骨折6例（24处）。骨折类型：均为掌骨干附近骨折，有移位,其中横形骨折52处，斜形骨折12处，粉碎性骨折8处。诊断符合以下标准:(1)手挤压伤和掌骨骨折的病史;(2)手部进行性肿胀,剧烈疼痛,肿胀特点似蜂窝组织炎,张力大,伴皮肤苍白;(3)掌骨间隙有典型的剧烈压痛,掌指关节被动牵伸时伴疼痛是其典型的体征；(4)骨间肌麻痹:患手掌指关节伸直,而指间关节半屈位；(5)Whitesides法（此法简单,即用血压计、静脉导管,连接三通管,消毒注射器等装置），测定室内组织的压力，当组织压升高到与舒张压相差>1．33ｋＰａ时，是为阳性。

　　1．2 手术方法

　　确诊后行手术治疗。在臂丛神经阻滞麻醉下,上臂应用止血带,根据骨折部位,于手背相邻掌骨骨折对应掌骨间隙或间隔一间隙各取一切口（以两处切口为宜），切口行纵向弧形切开,暴露骨折端,清除血肿,采用AO微型钢板内固定,再于固定好的掌骨干两侧分别纵向切开背侧骨间肌筋膜,随后将背侧骨间肌向桡侧或尺侧牵开,暴露掌侧骨间肌,分别纵向切开其表面肌筋膜，彻底松解掌、背侧每块骨间肌筋膜室,清除血肿; 切口皮肤直接缝合，并放置负压引流球。

　　于大鱼际肌桡侧及小鱼际肌尺侧行2～3处约1cm纵切口,每处切口间隔0．5～1cm,分别纵向切开大、小鱼际肌表面肌筋膜。在大鱼际肌筋膜切开后,牵开拇短展肌及拇短屈肌,暴露拇收肌,切开其表面肌筋膜。松开止血带,充分止血。每处切口各放置1枚引流片，该处切开伤口不作缝合。

　　术后抬高患肢，应用甘露醇、抗生素,待肿胀消退,拔除负压引流球，术后3～5d疼痛明显减轻后，进行手部功能康复练习。可先由远心端向近心端按摩，再被动活动临近的掌指关节及指间关节，一定要注意手法和力度，尽量做到循序渐进，由弱到强。同时可配合主动活动，使用橡胶条手指运动训练器、握力计、握力圈、胶泥、分指板等进行系统训练。

　　2 结果

　　本组患者术后2～3d拍X线片复查骨折，骨折均解剖对位,术后1周手部掌侧小切口均自行闭合,无感染。术后随访3个月～2a,平均6个月，X线片显示8～12周有骨痂生成，骨折完全愈合。骨折无成角畸形及骨不连发生，无爪形手畸形,按照中华医学会手外科学会手部功能评定试用标准：优13例，良8指，差1例，总优良率95.5%。(典型病例见图1～3)。

　　3  讨论

　　3．1 急性手部骨筋膜室综合征的特点

　　急性手部骨筋膜室综合征多由严重直接暴力所致,在手部骨骼断裂的同时,手内在肌也受到严重挤压,造成内在肌的出血,进一步肿胀,同时由于手部骨筋膜相对完整,其内容物的增加必将加重骨筋膜鞘内的压力,加重手内在肌的缺血、坏死。其早期诊断包括手掌、手背皮肤张力情况，患肢远端皮肤感觉减退;指掌关节被动牵拉痛等，除了临床上的观察检查外,国内外比较一致认为测定室内组织的压力,是非常有效和重要的,认为测定室内组织压力的升高,是诊断骨筋膜室综合征的金标准。目前结合国内外比较简易有效可行的方法,为Whitesides测压法［2］。正常骨筋膜室内压力在1．3ｋＰａ(１０ｍｍＨｇ)以下,而正常毛细血管灌注压为1．3～4．0ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ）。有时明确骨筋膜室综合征发生的时间很困难,常规的骨筋膜室压力监测,可能受条件限制,并且压力阈值的多少与运用技术的不同、血压的因素差异很大。一般应该在肌肉组织肿胀进一步加剧以前阻断恶性循环,最迟在末端动脉受压和组织灌流降低之前,即当组织压升高到与舒张压相差1．33～2．67ｋＰａ时,是深筋膜切开的客观指征。若迟至骨筋膜室内压力增高至4．0ｋＰａ时,肌肉组织缺氧变性再手术,可能发生肌组织变性坏死或日后呈现肌组织纤维化变性而影响功能。所以有学者［3］认为施行手术的临界压力是4．0ｋＰａ。因此在掌骨多发骨折的同时,应警惕手部骨筋膜室综合征的发生，早期应用Whitesides法测定室内组织的压力作为监测手段。

　　3．2 手部骨筋膜室综合征减压方法

　　一旦明确诊断急性手部骨筋膜室综合征,最有效的治疗是彻底的深筋膜切开减压, 于手掌背每相邻两掌骨间做切口,切开深筋膜,必要时切开肌膜［4］。大多学者均主张早期行筋膜切开,如不治疗或切开不充分,可造成手内在肌的缺血、坏死及挛缩,导致手部严重畸形的发生。Difelice等［5］通过对手部骨筋膜室的构成及完整性的解剖学研究,发现72%的小鱼际肌筋膜室及52%的大鱼际肌筋膜室存在2个或更多独立的亚筋膜室,38%的拇短屈肌构成单独的骨筋膜室,超过70%的第1骨间背侧肌和拇收肌形成单独的骨筋膜室。黄悦等［6］认为治疗该病行筋膜切开时,应充分辨认和松解手部亚肌筋膜室,充分暴露每一块内在肌,并切开其表面筋膜以保证每一块手内在肌得到充分松解,避免部分内在肌的挛缩。马健良等［7］采用早期切开减压治疗骨筋膜室综合征46例,取得满意疗效,认为早期切开筋膜减压是防止肌肉神经坏死的唯一有效方法。但有部分学者采用甘露醇脱水、严密观察及活血化瘀等非手术治疗部分患者后,手指可轻微主动活动,被动伸指时疼痛明显减轻,组织间压下降,最终痊愈,无后遗症，取得了一定疗效。也有对典型骨筋膜室综合征表现的患者,给予短时间(2ｈ内)插针留置减压法和静滴甘露醇及654－2,降低了施行筋膜切开手术率。

　　对骨筋膜室综合征的治疗,多采用切开减压,鲜有较完整的保守治疗方法，但切开减压经典方法为长切口,切开腔室以达到减压之目的，存在诸如切口大,损伤重,二期缝合困难常需创面植皮,易感染,且术后护理困难,愈合后皮肤瘢痕大,影响外观,并可增加医疗费用等弊病。故此采用早期网状皮肤切口,筋膜切开贯通以达到减压及预防压力再增高的目的,可起到较好的治疗效果，康斌等［8］采用人工皮负压吸引装置闭合切口,能迅速降低组织内压，使组织的渗液和代谢产物迅速排除，二期能直接缝合，不需植皮。

　　综上所述，根据本组资料急性手部骨筋膜室综合征多发生于闭合性骨折,而存在皮肤开放伤口的骨折很少出现此症的现象,笔者认为松解手部亚肌筋膜室,充分暴露每一块内在肌做法有借鉴作用，但仅从背侧切口进行松解,不如再结合使用大鱼际肌桡侧及小鱼际肌尺侧类似网状的多切口切开筋膜，更彻底减少手部骨筋膜室的压力。由于背侧切开，释放了骨筋膜室的部分压力，致使缝合背侧切口张力不大，可直接闭合，避免内固定的钢板外露。为更保险起见，再使用负压引流球进一步卸减手部骨筋膜室的压力。手掌侧的网状皮肤小切口1周内可自行闭合，克服了长切口带来的缺点。术后1周内应用甘露醇、654－2有利于改善手内在肌的血运。

　　3．3 切开减压的同时骨折内固定的优点

　　过早盲目切开会产生骨折后期并发症,可致畸形愈合等;若过晚切开,又可能因丧失治疗机会而发生肢体坏死。对该类患者切开减压的同时是否对骨折采用内固定尚有争议。有部分学者对小腿骨折患者在切开减压的同时进行了内固定,采用Ender针、带锁髓内针或钢板进行内固定。该方法内固定在减压完成后顺切口进行,不需另行切口,他们认为:在减压的同时采用坚强的内固定可防止软组织的再次受损,并可避免二次手术固定的痛苦, 以利于局部血液循环,促进了骨折早期愈合，便于减压手术后的护理。避免了石膏外固定对损伤肢体的外来压迫和不利于伤口换药及术后的功能锻炼等缺点［9］。故主张施行筋膜切开减压时,宜同时进行骨折内固定, 能使骨折有效固定，以减少骨折移位所占有的容积，同时亦打开了弹性较差的深筋膜及室间隔,清除了血肿,阻断了出血――水肿――缺血恶性循环。对闭合骨折早期切开复位内固定有助于预防骨筋膜室综合征的发生。

　　本组资料在切开减压的同时行掌骨骨折复位AO微形钢板内固定，不会增加筋膜室体积,其存在不会导致伤口闭合困难, 不存在外露增加感染的机会,而且术后便于伤口换药，便于尽早进行手部功能康复练习。 避免了外固定支架、石膏外固定、克氏针内固定等诸多缺点。

　　故此作者认为, 对闭合性多发掌骨骨折并发急性骨筋膜室综合征行早期切开减压同时AO微型钢板内固定术，既可治疗、预防骨筋膜室综合征的发生；亦可同时治疗掌骨多发骨折，有利于降低致残率，有利于患者肢体功能康复。

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　　［1］潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16：130-135．

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　　［3］Matsen FA，Rorabeck CH．Compartment syndromes［J］.AOS InstrCourse Lec,1989,38:463．

　　［4］谢希明，周良安．手部骨筋膜室综合征12例［J］．矫形外科杂志，　2000， 7（12）：1161．

　　［5］Difelice A, Seiler JG, Whitesides TE．The compartments of the hand: an anatomical study［J］.J Hand Surg(Am),1998,23(4):682．

　　［6］黄悦，黄玲，范顺武，等．手腕部骨筋膜室综合征的诊断和治疗［J］． 浙江医学，2003，25（6）： 352．　

　　［7］马健良，叶演红． 早期切开减压治疗骨筋膜室综合征46例［J］．广东医学，2003，24（7）：682．

　　［8］康斌,曾晖，刘国平． 小腿骨筋膜室综合征治疗体会［J］．中国矫形外科杂志，2003，11（19，20）：1321．

　　［9］刘汉平，徐茂龙，刘长胜．14例胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征早期处理体会［J］．中国矫形外科杂志，2003，11（8）：523.