高能量胫骨平台骨折的处置

           作者：张德荣 杨淮海 刘红兵 殷俊

【关键词】  骨折

    摘要：［目的］探讨高能量胫骨平台骨折的处置。［方法］本组对1998年1月～2003年6月收治高能量胫骨平台骨折46例的处理进行回顾性研究。［结果］43例术后随访1～4a，膝关节功能均基本恢复，据Merchant标准评分，优良率82．4％。［结论］高能量胫骨平台骨折应重视围手术期综合处理。术前对骨折的复杂程度及合并伤正确评估；术中必须考虑骨损伤和伴有软组织损害，如果不能进行完全切开复位内固定，可采取有限切开、间接复位、杂合固定，力求恢复关节功能，尽量维持正常的力轴线，确保关节稳定，术后早期密切观察患肢情况，加强膝关节早期功能锻炼，采取综合有效的对策，可使受损的膝关节功能达到最大程度恢复。

　　关键词：骨折；胫骨平台；围手术期；

　　Management of highenergy fractures of tibial plateau

　　Abstract：［Objective］To investigate the treatment for highenergy fractures of tibial plateau.  ［Method］Fourtysix cases of highenergy fractures of tibial plateau treated since January 1998 to June 2003 were studied retrospectively.［Results］Fortythree cases were followedup for one to four years postoperatively. Knee function recovered generally in all cases. According to Merchant classification, the satisfactory rate was 82.4 %. ［Conclusion］Perioperative management of the highenergy fractures of tibial plateau must be emphasized as following: The complications of fracture must be evaluated exactly preoperatively. During the operation, not only the bony injury but also the associated soft tissue damage should be considered. If open reduction and internal fixation couldn't be fulfilled,  limited open incision, indirect reduction and hybrid fixation strived to restore joint congruity should be taken,  the normal mechanical axis should be maintained to ensure knee joint stability , and to restore a full range of motion. The state of injurd limbs must be observed closely postoperatively, earlystage knee functional exercise should be started, various effective methods can be taken to recover the injured knee function to the best level if possible.

　　Key words：Tibial plateau;Fracture;Perioperation; Treatment

　　胫骨平台高能量骨折是膝关节内严重复杂骨折，并常常伴有韧带、半月板损伤及血管神经等严重的软组织损害。如何正确处理其复杂骨折及并发症，减少膝关节功能损害，避免创伤性骨关节病则显得至关重要。本科自1998年1月～2003年6月共收治这类骨折46例，取得较满意的效果，现将其报告如下：

　　1  临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组46例，男34例，女12例，年龄21～62岁，平均38.6岁，受伤至手术时间4h～15d，平均2.3d。致伤原因：事故伤34例，坠落伤8例，其它4例。

　　1.2 治疗方式

　　1.2.1 骨折处理      

　　本组46例骨折按Schatzker分型：Ⅳ型13例、Ⅴ型24例、Ⅵ型9例。按Watson［１］描述为高能量损伤，骨折程度复杂，作者依据Browner提出的胫骨平台骨折治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，在处置本组骨折时，分别采取“T”、“L”型钢板、高尔夫钢板，或同时予以螺钉、螺栓、钢丝、外固定支架等杂合固定。

　　1．2．2 软组织损害，软组织损害是本组病例中最多见的合并伤，并常常造成复杂骨折处理的困难和风险。本组中皮肤擦伤4例、挫裂伤12例、辗压伤4例和皮肤缺损2例。根据软组织受损程度，创口处理分别采取清创及旋转皮瓣、双蒂皮瓣或腓肠肌皮瓣修复。

　　1．2．3 韧带半月板损伤，本组侧副韧带损伤9例，其中外侧副韧带3例，内侧副韧带6例，均予一期修复，交叉韧带损伤13例，其中前交韧带8例，后交叉韧带5例，11例术中修复，2例二期修复。半月板损伤14例，边缘撕裂11例，予以修复，中央型损伤3例，予以切除。

　　1．2．4 血管神经损伤，本组动脉损伤2例，神经损伤3例。1例Schatzker Ⅳ伴腓骨小头骨折，动脉断裂，腓总神经胫神经均挫伤；1例 SchatzkerⅥ动脉被骨折端刺破挤压，伴胫神经挫伤；第3例 Schatzker Ⅴ伴腓骨颈骨折，致腓总神经挫伤。血管损伤均予以及时吻合修复，神经损伤予以适当松解，术后物理治疗，神经营养治疗。

　　1．2．5 骨筋膜室综合征，本组4例，均发生于软组织挫伤严重患者，且发生于创伤后6～12h。予以深筋膜及时充分切开及对症治疗，得到及时控制（表1）。表1  骨折类型及合并伤（略）

　　2 结果

　　本组中43例随访1～4a，平均2～3a。根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度、行走步态及膝关节稳定性，Merchant标准评分优良率82．4%(图1、2)。

　　3 讨 论

　　3．1 高能量胫骨平台骨折的伤情评估

　　胫骨平台高能量骨折，是膝部受到高能、高速、伴有轴向负荷内、外暴力撞击所致使胫骨平台发生劈裂、分离、关节面塌陷的严重骨折，伴有膝周的软组织严重损害。在前如果能对就诊患者尽可能完善术前检查及伤情评估，可以正确掌握手术时机，确定手术方式。(1)全身情况：运动系统损伤常伴有其他部位的创伤，必须在多发伤的范畴下将病人作为一个整体来治疗，以挽救生命为前提即应遵循运动系统创伤治疗的优先顺序，挽救生命、保存肢体、保存关节、再建功能；(2)骨折区覆盖软组织损伤程度如软组织严重受损的闭合骨折或开放骨折，其直接影响手术时机和手术方式实施，AO的软组织损伤分类闭合骨折IC１～IC5、和开放骨折ＩO１～ＩO4的描述［2］，可确定软组织损害程度并预测其预后；(3)检查患肢皮肤感觉和末梢循环状况，以辨别血管神经损伤，对疑有血管损伤，在生命体征一旦稳定，仍存在血管损伤危象时，应立即行血管彩超，必要时立即手术探查，以免丧失手术时机；(4)明确胫骨平台骨折程度和移位情况，在作膝关节常规的正侧位X线片时，应同时摄内外斜位片，以了解内、外侧平台后侧骨折和移位情况。如病人情况和条件允许，CT扫描及重建对了解骨折情况有更大帮助。术前尽可能获取骨折程度和移位信息，选择最佳手术进路和固定方式，减少手术时间，减轻手术副损伤；(5)警惕骨筋膜室综合征的发生，骨折病人在经过适当的处理，患肢出现剧烈疼痛时，应立即检查患肢对扪指的张力，及局部压痛，足趾肌肉牵拉情况，对于肢体局部和肢端严重疼痛，患室对扪指张力明显增高，应作为手术指征，尽早处理，避免Volkmann缺血肌挛缩甚至坏疽发生；(6)术前注意合并韧带，半月板损伤可能，由于这类骨折复杂，不可以因骨折的复杂性而忽视合并伤存在。条件允许术前MRI检查有助于诊断，这类损伤在胫骨平台骨折固定后，术中抽屉试验、应力试验，及必要时半月板的探查，常能明确。

　　3．2 高能量胫骨平台骨折的手术时机选择

　　对于一个明确的骨折，如果病人的情况允许，立即处理是最好的选择。然而，对于高能量胫骨平台骨折因为伴有肢体迅速肿胀，继发骨折血肿和延迟软组织坏死，及复杂的骨折需要较长手术时间，适当的延期(24～48h)不会危及治疗。对胫骨前软组织造成严重损伤的闭合骨折，最好应使患肢骨牵引，待到软组织恢复手术操作能安全进行。对不同程度开放骨折，视急诊手术指征，如患者受伤时间短，创口污染轻，经彻底清洗，预计感染可能性小的患者，尽可能采取有效方法一期闭合创口，并作骨折的相应处理，以减少骨折的并发症。

　　3．3 高能量胫骨平台骨折的手术方式选择

　　由于其骨折的复杂和可能存在合并伤，Brownor［3］提出的治疗原则有重要指导意义：(1)任何导致关节不稳的胫骨平台骨折需要切开复位固定；(2)只有通过开放复位，才能够恢复关节最大程度的活动度；(3)关节内骨折块的稳定、固定和解剖复位对关节软骨再生是必须的；(4)如果有开放复位指征，但又不可取，因为损伤因素或损伤的复杂性超过治疗组织能力，骨折必须用骨骼牵引治疗和早期活动，一旦损伤因素去除，延期干骺端复位是可能的。对此类骨折作者多采取膝前正中纵切口，深筋膜下皮瓣分离，髌骨旁显露内外侧髁，如伴有后部劈裂，楔形骨折，可选择后中或后侧方第二切口。由于关节骨折块被压缩在干骺端海绵状骨内，没有任何软组织附着，难以闭合复位，易导致成角畸形，膝部不稳，产生严重创伤性骨关节病。故在病人局部条件允许下，作者可充分显露胫骨平台和关节面，使下陷、劈裂骨折复位，恢复关节面的平整和下肢正常轴线关系，取自体髂骨或人造骨充填于干骺端骨缺损处，取合适的AO接骨板固定。有实验证明对关节软骨骨折准确复位及坚强固定，有助于其以透明软骨形式愈合［4］。然而部分高能量骨折常因骨折的复杂性伴有软组织严重损害，较大范围的分离，较多内植物的使用，易致严重的并发症。如：皮肤坏死，内植物外露，创口感染骨髓炎等等。作者可采取先予以骨骼牵引，依据韧带轴向牵引复位部分骨折，术中C型臂X光机引导，采取有限切口，调整复位骨折块，予以复位杂合固定。在保证骨折复位同时，有利于软组织保护，有利于保护骨折的血供，并使肢体的稳定性，轴向排列得到保证，膝关节运动功能能被尽可能保存。

　　3．4 术后处理的重要性

　　高能量胫骨平台骨折术后早期应密切观察患肢软组织恢复情况，如出现皮肤坏死，应尽早予以创面修复；创口生长情况如创口缘坏死，感染等，应予以相应处置；患肢肿胀加重，应预防骨筋膜综合征发生；并注意患膝运动功能的恢复，膝关节僵直是这类患者最常见并发症，Schatzker在关节内骨折治疗原则中指出，关节内骨折制动将引起关节僵硬，关节内骨折切开复位，内固定后制动将引起更为严重的关节僵硬。在关节损伤后进行持续功能锻炼能够防止关节粘连和僵硬。在考虑到膝关节稳定性同时，逐步进行活动功能训练，即使伴有韧带损伤，术中检查膝关节最大屈伸范围，术后使用可调膝部护具固定进行主动训练结合机械训练，如CPM，其可增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合，同时可防止关节粘连和僵硬。患肢负重在术后早期应被禁止，其既不利于骨折的愈合，又易产生关节软骨面再次下陷，不利于关节软骨生长修复。结合患者术后骨折复位及生长情况，作者一般要求 8～10周后逐渐下地扶拐行走，以使复合性的胫骨平台骨折达到最满意的功能康复。

　　：

　　［1］Watson J T. High energy fractures of the tibial plateau［J］.Orthop Clin North(Am),1994,25:728-752.

　　［2］［瑞士］鲁迪，［英］墨菲.骨折治疗的AO原则［M］. 北京：华夏出版社，2003，72.

　　［3］Bruc D， Browner. Skeletal Trauma ［M］. 影印版，北京：出版社，2001，2159-2160.

　　［4］张殿英，姜保国，傅忠国，等.AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨［J］.矫形外科杂志，2001，(8).253-255.