关节镜下外侧支持带松解治疗膝关节骨性关节炎
作者：史晨辉 王永明 董金波 刘维钢 陈磊
【关键词】 ,膝关节OA
摘 要：［目的］探讨关节镜下外侧支持带松解的意义。［方法］对76例83膝有外侧支持带挛缩、髌股对合关系紊乱的膝关节OA患者，在行关节镜下清理术的同时行外侧支持带松解。［结果］83膝平均随访38 a，总优良率8313%，较本组前期报道的7541%明显提高。［结论］关节镜下清理术加外侧支持带松解，能有效去除髌股关节对合不良所致的应力失衡，阻止髌股软骨面进一步磨损，增加髌骨活动度、改善疼痛症状及关节伸屈功能。对老年膝内翻的患者，只要有外侧支持带挛缩，不应忽视松解的必要性。
关键词：关节镜； 膝关节OA； 外侧支持带
膝关节OA的关节镜已开展数年，但以镜下清理为主的微创治疗方式，术后疗效各家报道不一。本院1998年以来共进行膝关节OA关节镜下清理术238例，其中对76例83膝有髌外侧支持带挛缩、髌股对合关系紊乱、关节伸屈功能受限者，同时行外侧支持带松解，术后取得了满意效果。如下。
1 临床资料
11 一般资料
76例中男性41例45膝，女性35例38膝；年龄54~81岁，平均59岁。病史3~27 a，平均67 a。主要症状体征：所有病例均有不同程度的股四头肌萎缩及膝关节反复肿痛、活动受限史，上下楼或下蹲时疼痛加重。其中21例自述有扭伤史，72膝起步时关节有“交锁感”，56膝伸膝功能受限。屈膝受限81膝，活动度较差80膝。Sage征均为阳性（髌骨内移活动度＜5 mm或1/4髌骨）。X线正侧位及30°轴位显示，膝关节内侧间隙变窄伴膝内翻者40膝，外侧间隙变窄膝外翻者13膝，髌股对合不良67膝，髌骨外倾49膝，半脱位13膝，髌股关节间隙变窄、表面不平整78膝，有骨赘形成70膝，游离体42膝。
12 治疗方法
腰麻下常规关节镜检查及清理，主要术式包括滑膜及皱襞切除、半月板修整及部分切除，软骨面打磨修整及钻孔，骨赘切除及游离体摘除，髁间窝成形等。清理完毕后，将关节镜插入前内侧入口，由前外侧入口置入钩刀或带钩气化头，在关节镜监视下逐层切断髌外侧支持带的深浅层纤维，直至髌骨可向内推移10 mm即可。镜视下气化止血后，伸屈膝关节，检查髌股关节对合关系改善情况，必要时进一步松解，直至对合关系正常。反复盐水冲洗后缝合切口，弹力绷带加压包扎，术中术后各用抗生素1次。手术当日麻醉过后即可指导病人进行股四头肌等长收缩，直腿抬高训练及踝泵运动。3 d后拆除弹力绷带，进行关节伸屈训练及下地行走训练，有关节积液者抽吸后继续加压包扎至1周，并减少训练次数及幅度。
2 结 果
21 关节镜检查结果
83膝均有明显的骨性关节炎表现，其中滑膜充血增生充满间隙68膝，滑膜皱襞增宽肥厚嵌夹于髌股间隙31膝，髌股关节软骨面大部分磨损骨质外露50膝，内侧股胫关节软骨面大部分磨损骨质外露49膝，外侧股胫关节软骨面磨损11膝，关节游离体42膝，髌骨上下极骨赘40膝，髌骨周缘骨赘11膝，髁间窝骨赘29膝，内侧半月板磨损44膝，外侧半月板磨损9膝，镜下推移髌骨外侧支持带挛缩紧张83膝。
22 关节镜治疗结果
83膝均行滑膜切除及髌外侧支持带松解，滑膜皱襞切除31膝，软骨面修整76膝，修整加钻孔12膝，半月板修整及部分切除49膝，游离体摘除42膝，骨赘切除37膝，髁间窝成形29膝，全部病例均获得随访，时间6个月~5 a，平均38 a，疗效评定按本组统一标准〔1〕优26膝，良43膝，可12膝，差2膝，优良率8313%。
3 讨 论
31 关节镜下清理术加外侧支持带松解治疗膝关节OA的意义
随着人口老龄化的，膝关节OA已成为中老年常见多发病，严重影响患者的工作和生活质量，目前临床采用较多的关节镜下清理术为此类病人提供了一种有效的微创治疗手段。但术后疗效各家报道不一。本组在对238例膝关节OA的治疗观察中，发现部分患者术后疗效不佳与其髌外侧支持带挛缩未得到松解有明显关系，故在之后的工作中，对有外侧支持带挛缩的骨性关节炎患者均在镜下清理的同时作了外侧支持带松解。术后结果显示，其优良率从本组前期报道〔1〕的7541%提高为现在的8313%，说明清理术加外侧支持带松解在处理关节内其它病损的同时能有效去除髌股关节对合不良所致的应力失衡，阻止髌股软骨面的进一步磨损，增加髌骨活动度，改善疼痛症状及关节伸屈功能。因此，术后优良率较前提高。这同时也提示，各种原因所致的外侧支持带挛缩也是膝关节OA的诱发因素之一，诊疗中不应忽视。
32 导致外侧支持带挛缩的常见因素
321 Q角异常
Q角的变化可使原已存在的髌骨向外的前切应力发生变化，导致髌股接触区外移，应力分布失衡，久之则外侧支持带发生废用性萎缩。一般认为膝外翻所致的Q角增大，最易发生上述情况，但本组观察发现，部分老年膝内翻患者，尽管Q角变小，仍可见外侧支持带挛缩的各种症状体征，镜下推移髌骨亦可见外侧支持带明显挛缩紧张，行镜下松解后，髌股对合关系随之改善。张建兵等〔2〕提出的远近端同时重排治疗髌股紊乱的手术方法，将外侧支持带挛缩所致的髌股紊乱视为近端排列异常，膝内外翻所致的Q角变化作为远端排列异常，说明二者既可独立存在又有协同影响。本组老年膝内翻患者多因内侧股胫关节软骨磨损、胫骨平台软骨下骨质疏松塌陷形成，由于其发展过程缓慢，在膝内翻出现前可能部分患者已发生髌股关系紊乱及外侧支持带挛缩。因此，膝内翻引起的Q角变小，并不能改变外侧支持带挛缩引起的髌股关系紊乱问题。本组前期治疗结果也证实了这一点。这提示，临床应当重新认识膝内翻患者不易发生外侧支持带挛缩的提法，正确处理Q角与支持带挛缩的关系。
322 股四头肌肌力不平衡
股四头肌对髌股关节正常关系的维持具有重要作用，尤其是股四头肌内侧肌群对维持髌骨正常运动轨迹及应力平衡非常重要。但临床观察发现，这组肌群最易受外伤制动等因素影响而发生废用性萎缩，萎缩的直接后果是肌力下降，髌骨运动轨迹外移，久之则外侧支持带发生废用性挛缩，导致髌骨进一步外倾甚至半脱位，最终引发髌股关节对合紊乱的一系列症状体征。因此，在膝关节伤病的各项处理中，强调股四头肌的康复训练具有重要的临床意义。
323 外 伤
外侧支持带的各种损伤可直接影响其深浅层纤维的弹性，但临床更多继发于膝关节其它损伤，如内侧副韧带损伤、内侧关节囊及支持带损伤等。这些损伤所引起的关节侧向不稳及制动所造成的四头肌萎缩均可干扰髌股关节正常对合关系，导致外侧支持带废用性萎缩。
324 髌内侧滑膜皱襞的物理填塞及推挤作用
本组中有31膝髌内侧皱襞增生肥厚嵌夹于髌股关节，作者认为这种填塞和推挤作用也是导致髌股对合关系紊乱及外侧支持带挛缩的原因之一〔3〕。
33 外侧支持带松解的注意事项
331 适应证选择
外侧支持带松解的目的，在于恢复髌股关节动力学平衡，但何种情况需要松解，目前尚无统一标准。本组主要根据下述三点选择适应证：（1）髌骨活动度尤其是向内推移＜5 mm或1/4髌骨；（2）X线正位片及30°轴位片有髌骨外倾、外移或半脱位表现；（3）镜下动态检查有髌骨外倾、外移、半脱位及外侧支持带挛缩表现。
332 松解的范围及深度
松解的范围以髌股对合关系恢复为前提，Calpur等〔4〕认为松解外侧支持带前1/3即可，向下延长切口易损伤膝上外侧动脉而引发关节血肿。本组松解范围一般由股外侧肌至外侧切口，深度以切断外侧支持带浅层的斜形纤维和深层的横形纤维为标准，为防止松解过度引起内侧不稳，应在镜下边松解边观察髌股对合关系。如有条件，最好在镜视下用等离子气化仪钩式气化头进行松解，由于其良好的止血作用，镜下能清晰观察到松解组织结构及深度，术后关节血肿发生率也较低。
333 术后康复
关节镜手术虽然是微创，但就骨性关节炎清理术加支持带松解而言，患者关节内创伤并不轻，大范围滑膜及皱襞切除，不论是电动刨削系统还是等离子气化仪，都会留下较大创面，加之支持带松解所致的深层组织损伤，软骨钻孔及骨赘切除后骨髓内脂滴的外渗，均会增加患者术后反应及关节血肿的发生机会，因此，对此类患者的康复应与单纯关节镜手术有别，过早下地活动不利于消肿及功能恢复。本组于术后3 d观察关节肿胀情况，对无明显肿胀者拆除弹力绷带，指导下床训练，肿胀明显者，抽出积血后继续加压包扎至1周再观察，多数患者此时肿胀基本消退，但仍有少数患者肿胀时间长达3~4周，需限制活动，加压包扎结合理疗综合处理。
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〔1〕 史晨辉，王永明，孙吉华，等.关节镜下分型膝关节骨性关节炎［J］.矫形外科杂志,2000，7（11）:1124.
〔2〕 张建兵，王志强，郭志远，等.关节镜下外侧支持带松解联合Fulkerson截骨术治疗髌股关节紊乱症［J］.骨与关节损伤杂志,2004，19（5）:303.
〔3〕 史晨辉，王永明，董金波，等.髌股关节骨性关节炎的病因探讨及关节镜诊治［J］.中国矫形外科杂志,2003，11（22）:1577.
〔4〕 Calpur OU,Tan L,Gurbu ZH,et al.Arthroscopic mediopatellar plicaetomy and later al relinacular release in mechanical patellofemoral disorders［J］.Knee Surg Sports Traumatology Arthroscopy,2002，10（3）:177.
