脊柱脊髓锐器伤合并异物存留的救治

            作者：李青　王春庆　刘钢　肖正亮　邓进　李昆  

【摘要】  　　［目的］探讨脊柱脊髓锐器伤合并异物存留的诊疗特点及预后。［方法］回顾了1995年1月～2005年11月本科收治的128例脊柱脊髓锐器伤的临床资料，对其中19例合并有异物存留患者的诊治、术后恢复情况进行分析。［结果］19例均行急诊手术清创，术后死亡1例(5.3％)，椎管内感染1例，发生脑脊液漏1例。14例合并有脊髓损伤患者中，13例术后经综合康复脊髓损害程度ASIA评分较手术前提高(P<0.05)。［结论］脊柱脊髓锐器伤合并异物存留时需在充分地术前准备下急诊手术治疗，必要的术前检查，制定详细的手术计划是提高抢救成功率的关键。

【关键词】  脊柱骨折　脊髓损伤 异物 外科手术

　　Management of spine and spinal cord stab injury with foreign bodies retained in wound:report of 19 cases∥   
　　Abstract：［Objective］To investigate the clinical characteristics,treatment and prognosis of spine and spinal cord stab injury with foreign bodies retained in wound.［Method］In a group of 128 cases of spine and spinal cord stab injury that admitted to our department from January 1995 to November 2005,19 had foreign bodies retained in wound.The result of 19 cases were analyzed retrospectively.［Result］Operations such as scrutinization of the spinal canal,clean-up of the hematoma,extraction of foreign bodies were performed according to different conditions for 19 cases of spine and spinal cord stab injury with foreign bodies retained in wound of 19 patients,one(5.3%) died,two happened cerebrospinal fluid leakage,one meningomyelitis and wound infection was observed.Of 14 cases with neurological injury,scores of ASIA scales of 13 patients increased after comprehensive rehabilitation treatment(P<0.05).［Conclusion］Emergency operations for the patients of spine and spinal cord stab injury with foreign bodies retained in wound are necessary after enough preparations.In order to improve the successful rate of trauma resuscitation,it is important to make a completely preoperative plan and necessarily preoperative laboratory investigation.
   
　　Key words：spinal fracture;  spinal cord injury;  foreign body;  surgical procedure

　　脊柱脊髓锐器伤合并异物存留临床上少见，其损伤特点、治疗方法及预后均与闭合性损伤不同，以往资料对脊柱脊髓锐器伤合并异物存留的描述很少，本院自1995年1月～2005年11月，共收治128例脊柱脊髓锐器伤，本研究对其中19例合并有异物存留患者的诊治情况进行分析总结。
   
　　1  临床资料与方法

　　1.1  资料来源
   
　　选择1995年1月～2005年11月贵阳医学院附属住院的脊柱脊髓锐器伤患者128例，符合下列标准者19例纳入资料分析：(1)入院后确诊为脊柱脊髓锐器伤；(2)有完整的住院病历资料；(3)病历中有本院医师取出脊柱脊髓异物的详细记载。

　　1.2  一般资料
   
　　符合上述标准19例，其中，男17例，女2例，年龄17～49岁，平均26.5岁。致伤器种类：各种刀具13例，钢筋条2例，穿刺针2例，改锥1例，标枪1例。伤口内异物外露的14例，无外露的5例。损伤部位：胸椎12例，腰骶椎6例，颈椎1例。贯通伤5例。合并有脊髓损伤14例，其中完全性损伤6例，不完全性损伤8例(Brown?Sequard综合征3例)。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  院前急救  本院96999急救中心出诊接回16例，均实行了院前急救，急救方式包括：采用平托搬运，开放性伤口常规消毒后用无菌纱布包扎，静脉穿刺快速补液，行胸腔闭式引流2例。外院转入和他人送入院3例。

　　1.3.2  术前准备  19例手术前均进行了全面评估，查血常规、尿常规，拍摄损伤部位标准的脊柱正、侧位X线片及CT检查，其中3例行超声检查，了解脊髓损伤情况、骨折情况及存留异物与相邻组织器官的关系。其中1例患者因存留的长钢筋条影响搬运和CT检查，由消防特勤人员帮助剪短外露的钢筋。

　　1.3.3  手术及术后处理  麻醉后常规伤口清创，外露的异物用0.1%新洁尔灭消毒，消毒时避免异物晃动。以创口为中心上下延长伤口，同时行开胸手术4例，剖腹手术2例。据情况切除脊柱损伤部位椎板或棘突，行椎管探查充分减压血肿清除，硬脊膜裂口修补，硬膜外放置负压引流。术后给予抗菌素、激素、脱水以及营养神经药物治疗，据不同情况给予运动疗法、理疗等康复治疗。

　　1.3.4  统计学处理  所有计量资料采用(±s)表示，采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果
   
　　19例均行急诊手术清创，根据损伤具体情况，行椎管探查、血肿清除、异物取出术。术后死亡1例(5.3％)，发生椎管感染1例(5.3％)，发生脑脊液漏1例(5.3％)其他伤口均Ⅰ期愈合。余16例中14例合并脊髓损伤。脊髓损伤程度按美国脊髓损伤协会的ASIA分级标准［1］评价，除1例死亡，其余13例手术后2周脊髓损伤ASIA运动评分、ASIA感觉评分均较术前有明显的提高(P<0.05)，见表1。

　　表1  13例脊髓损伤患者术前及术后ASIA评分比较（略）

　　3  讨论
   
　　脊柱脊髓锐器伤占脊髓损伤病例总数的1.76％，常发生于青壮年，但近十几年其发生率呈上升趋势。在损伤特点、治疗及预后均与脊柱脊髓闭合性损伤不同［2］。而脊柱脊髓锐器伤合并有异物存留临床上更为少见，约占脊柱脊髓锐器的2／5［3］，而本组为14.8％(19／128)。

   
　　脊柱脊髓锐器伤并异物存留院前救治重点是维持呼吸、循环的稳定；防止搬运不当造成存留异物在体内移动，使脊髓或邻近组织器官损伤或损伤进一步加重。若合并有开放性血气胸，可考虑行胸腔闭式引流，循环不稳定时给予快速静脉补液，伤口加压包止血，不应填塞，包扎时应重点注意外露异物的固定，若外露异物过长影响搬运可请消防特勤人员协助剪短过长异物，在救治现场不应盲目拔出异物。本组1例脊髓不完全损伤患者，院前救治时由非专业人员剪短外露钢筋而造成脊髓完全性损伤(图1)。搬运患者时避免身体屈曲、扭转，运送患者时应遵循垂直于伤道方向卧位，因为锐器多从脊柱的后方或侧方刺入(本组为89.5％)。
   
　　脊柱脊髓锐器伤诊断比较容易，但必须高度警惕有无异物存留及合并伤的存在，有无合并伤存在及损伤程度的判断是临床上棘手问题［4］，详细询问病史及术前常规行X线片或CT检查是非常必要的，通过X线检查一般可以确定有无异物存留及存留大致部位。为获得详细异物定位及其周围组织关系的信息，有必要行CT检查，CT检查能准确地提供体内异物定位定性、毗邻关系和合并并发症方面的信息(图1、2)，为异物取出手术方案的制定和手术时机的把握提供帮助［5,6］。
   
　　一旦脊柱脊髓锐器伤并异物存留诊断明确应急诊手术清创异物取出，变开放性损伤为闭合性损伤［2,7］。手术包括异物取出、椎管探查减压、血肿清除、邻近损伤的组织器官修复。手术清创时外露的异物需要特别小心，不应晃动，异物拔出的时机应根据术前检查情况决定，程邦昌等［8］认为胸部穿透伤外露伤器拔除时机和四肢或头颅穿透伤截然不同，除胸部贯通伤外露伤器固定无移动者外，其他心脏、胸部盲管伤或胸腹联合伤外露伤器均宜尽早拔除。脊柱脊髓锐器伤存留的异物多数卡于椎板或椎体间，当取出时应轻柔地沿刺入方向拔出，必要时咬除卡压的椎板，切勿在伤口内晃动以避免对脊髓的进一步损伤。当怀疑有胸腹腔脏器损伤时，应在开胸或剖腹手术准备就绪最好直视下拔出异物，修复损伤的脏器、破裂的硬膜、神经根或马尾神经；清除椎管内血肿、结扎活动的出血。脊柱脊髓锐器伤一般情况下不影响脊柱的稳定性［2］，没有必要行脊柱内固定，术中用大量生理盐水冲洗创口，放置引流管可减少术后感染的发生［4,9］。
   
　　术后重点预防脑脊液漏、椎管感染发生，通过综合康复脊髓损伤的预后较好［10］，本组13例脊髓损伤患者ASIA运动评分、ASIA感觉评分均较术前有明显的提高，但是所有患者没有进行长期随防。

　　(本文附图见加页2)（略）

【】
  　　［1］ 胥少汀，郭世绂.脊髓损伤基础与临床［M］.第2版.北京：人民卫生出版社,2002：1002-1003.

　　［2］ 洪毅，王方永，李建军，等.脊髓锐器伤的诊断与治疗特点［J］.中华外科杂志,2005,43(16)：1084-1087.

　　［3］ 沈岳，王国强，廖维宏.脊柱脊髓穿透伤合并金属异物存留的处理［J］.创伤外科杂志,1999,1(3)：141-143.

　　［4］ Manzone P, Domenech V,Forlino D.Stab injury of the spinal cord surgically treated［J］.J Spinal Disord,2001,14:264-267.

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　　［10］ 王方永，李建军，洪毅.应用ASIA标准等评价脊髓锐器伤早期康复疗效［J］.中国康复理论与实践，2005，11(2)：103-104.