中西医结合治疗在老年急性胆囊炎围手术期的应用

       【摘要】  　　目的：探讨中医药疗法对提高老年急性胆囊炎围手术期安全性的作用及意义。方法：采取合适病例，分为组和对照组，两组均予以一般治疗和手术治疗，其中治疗组在手术前后均用大柴胡汤加减治疗。对照组不予以中药治疗，对围手术期内治疗情况进行分析。结果：中西医结合治疗可降低部分患者的风险。结论：急性胆囊炎为老年人常见疾病，中西医结合治疗在自主下床活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），所以在围手术期的合理运用中西医结合治疗是手术成功的有力保障。

【关键词】  急性胆囊炎 中西医结合 围手术期

　　急性胆囊炎相当于中医的“胁痛”，古代多有记载，如《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。《千金要方》：“左手关上脉阴实者，足厥阴肝经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也”。同时，以腹腔镜为代表的微创技术是当今外科的主要方向。随着腹腔镜器械设备的不断更新，手术技术的提高和临床经验的不断积累，腹腔镜应用范围日趋扩大，但是腹腔镜胆囊切除术（Lc）仍然存在一定的合并症[1～3]。目前，术前控制内科疾病、术中麻醉、监护等方面的技术得到了较大的发展为本病进行手术治疗提供了条件，然而若不能做好提高老年人手术围手术期安全性的各项医护工作，将会导致患者术后恢复不良，甚至诱发或加重原发疾病。出现较严重的并发症等严重后果，导致老年人生活质量下降。近年来，中医药在提高围手术期安全性方面发挥着越来越重要的作用[4]。通过对我院的老年急性胆囊炎病人的治疗，发现中西医结合疗法较单纯西医治疗可以显著的减少并发症，体现了良好的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　观察病例均为本院住院患者，60例入选患者具备如下特征：①体温38℃以上，或（和）外周血白细胞＞10.0×109/L。②右上腹压痛肌紧张或（和）莫非氏征（+）。③B超[5～6]示胆囊壁厚＞5mm或（和）胆囊增大。随机分为两组，治疗组30例，男17例，女13例，年龄61～75岁，平均年龄72.3±4.1岁；对照组30例，男16例，女14例，年龄62～77岁，平均年龄71.5±3.6岁。57例术前均有伴发病，以心血管系统最多见。其中治疗组冠心病13例，糖尿病4例，慢性支气管炎4例，冠心病、高血压病5例，冠心病、高血压病、糖尿病3例；对照组：冠心病12例，糖尿病4例，慢性支气管炎3例，冠心病、高血压病6例，冠心病、高血压病、糖尿病3例。两组患者年龄、性别以及伴发病分布比较差异无统计学意义。

　　2  治疗方法

　　2.1  一般治疗 

　　①饮食：予以流质或半流质饮食，病情稳定后可过渡至清淡流质饮食；②支持疗法：静脉补充营养及液体，呕吐严重注意复查电解质情况，纠正水和电解质的平衡；③胃肠减压：严重病例行胃肠减压，以减少对胆汁分泌的刺激，有利胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐；④镇痛：可选用阿托品、654-2、维生素K3，若疼痛剧烈可肌注度冷丁；⑤抗感染治疗：选用在胆汁中浓度最高的抗生素，或根据胆汁培养药敏结果选择抗生素，围手术期适当运用相关抗生素预防术后感染[7～9]；⑥利胆治疗：选用硫酸镁或去氢胆酸片等；⑦对合并症予以对症治疗。

　　2.2  手术治疗 

　　韦绪怀认为出现下列指征应尽早手术：①寒战、高热，白细胞计数大于2.0×109/L；②黄疸加重者；③胆囊肿大张力高者；④局部有腹膜刺激征者；⑤并发重症胰腺炎者[10]。两组病例均为入院后72小时内进行手术。手术方式：均采用气管内插管全身麻醉下以闭合法建立人工气腹，以三刺孔法或四刺孔法行腹腔镜胆囊切除，三刺孔法指脐剑突下右锁骨中线肋缘下3个刺孔，四刺孔法指三刺孔另加腋前线肋缘下刺孔，术中置腹腔引流管经右锁骨中线肋缘下下刺孔引出，一般手术时间约为40～120分钟。除了治疗组1例中转手术，对照组2例中转手术外，全部在腹腔镜下完成。胆囊三角解剖困难是腹腔镜中转开腹原因[11]，对于心功能不全患者采用低气腹压力。术前充分准备，把心功能调整到最佳状态，对于少数患者出现严重心功能变化时，可暂停手术，中转开腹[12～14]。

　　2.3  围手术期治疗 

　　两组均予以一般治疗和手术治疗，其中治疗组在手术前后均用大柴胡汤加减治疗（柴胡15g，大黄10g、枳实15g、法夏15g、白芍20g、生姜15g、太子参25g、黄芪15g、白术15g、茯苓20g、甘草10g），每日一服，煎取200ml，温服。对照组不予以中医治疗，疗程3周。
　　
　　3  观察指标

　　统计治疗组和对照组的手术时间，自主下床活动时间，肠功能恢复时间，腹腔引流量，术后住院时间。

　　4  统计处理

　　予以SAS8.2统计软件进行统计分析处理。

　　5  结果

　　组2例患者以及对照组3例患者因依从性差退出治疗，最后进入统计治疗组28例，对照组27例，具有可比性。对照组切口感染1例，肺部感染3例。中西医结合组未发生切口感染、肺感染及胆漏、腹腔大出血等严重并发症。两组手术时间、术后腹腔引流量差别无统计学意义（P＞0.05）；自主下床活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1两组术后结果比较（略）

　　6  讨论

　　胆胀之病，责之于胆腑气机通降失常；病位在胆腑，与肝关系密切，其病机主要为气滞、热郁、瘀血、砂石、湿阻致使肝胆气郁，胆失通降，久而气滞及血或郁而化火。胆为体之“中清不浊”奇恒之府。六腑“以通为用”、“以降为顺”，对胆证的治疗，应以和解能降为先；同时微创外科是外科的重要方向，而腹腔镜技术则是微创技术的典型代表。国内自90年代初引进这一技术以来，发展日新月异，极大的改变了传统外科格局，对腹部外科来说尤为如此[15]，其在临床的应用日益广泛[16～18]。腹腔镜胆囊切除术由于切口小，手术时间短，恢复快，深受患者欢迎，然其围手术期护理治疗不可忽视。《伤寒论》之大柴胡汤中，柴胡为少阳经之要药，能疏肝利胆，清泄郁热；大黄能“平胃下行”，通腑泄热，荡涤肠胃，冲刷胆道，现代药理证实其有促进胆汁分泌作用。枳实法夏及可破气除痞，消积行滞，白芍缓急止痛，生姜温胃止呕；同时中医学认为，脾胃为后天之本，是气血生化之源，脾胃的运化吸收功能正常。营养物质才能通过其运化被人体吸收而发挥作用。且患者为老年人，体质虚弱，故予以太子参、黄芪、白术、茯苓、甘草顾护正气；全方共奏疏肝利胆，益气扶正之效。朱培庭研究认为采用中西医结合治疗，用中药清热利胆，祛湿通腑。不仅能够调节机体免疫，抑制杀灭细菌，而且可以调节胆管动力，驱蛔排石，使胆管得以减压，使聚留于胆管内的细菌得以排除，进而达到治疗的目的[19～20]。在本观察中，治疗组的自主下床活动时间、肠功能恢复时间、术后住院时间改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义，其合理运用是手术成功的有利保障，显示其在临床的价值，值得推广运用。

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