高渗性非酮症糖尿病昏迷40例治疗分析
1 临床资料
1.1 一般资料 40例患者中，男22例，女18例，年龄50～75岁，平均年龄61.5岁，均符合高渗性昏迷诊断标准。其中合并心脏疾病6例，合并肾脏疾病12例，合并脑血管疾病3例。
1.2 临床表现 40例患者中，有明显多饮、多食、多尿、消瘦、乏力21例；全部病例均有唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤失去弹性等严重脱水征；意识模糊8例，嗜睡10例，昏迷22例；血压正常26例，偏高4例，偏低10例。
1.3 实验室检查 血糖均为33.3mmol/L以上，最高达86.3mmol/L；血钠大于或等于150mmol/L32例，小于150mmol/L8例；血尿素氮及肌酐增高36例；二氧化碳结合力小于11mmol/L16例，尿酮体弱阳性8例，阴性32例，40例患者白细胞均明显增高，血浆总渗透压均大于350mOsm/L，有效渗透压均大于320mOsm/L[2]。
2 治疗
2.1 极积补液 40例患者，无论血清钠浓度高低，均采用生理盐水快速补液。根据脱水程度，酌情按120ml/kg体重的量补充[2]，最初2小时保证输液1000～2000ml，入院4小时内补充所需液体总量的1/3，其余2/3在入院24小时内输完，血压太低的患者给予200～400ml血浆输注[4]，根据血浆渗透压，估计输液量，每一患者24小时内输液量均达到6～10 L。
2.2 合理有效使用胰岛素 每一例患者首先均按4～6u/小时的速度，单独开通一条静脉通道，持续小剂量静脉滴注胰岛素[3]。在治疗的前12小时，每两小时监测一次血糖、电解质及二氧化碳结合力，使血糖以每小时4～6mmol/L的速度下降。前4小时中，若每小时的血糖下降水平不足2mmol/L，胰岛素用量增加50%～100%。当血糖下降至14.0mmol/L时，改用5%葡萄糖生理盐水，并按葡萄糖和胰岛素4:1的比例继续持续应用胰岛素。
2.3 补钾及纠正酸中毒 除已有肾功能不全、无尿、高血钾（>5mmol/L）的患者外，其余患者在治疗开始时即行补钾，每小时控制在1.5g以内，24小时内补钾4～6g，病情好转后口服补钾一周。二氧化碳结合力低于11mmol/L的16例患者，给予1.4%的碳酸氢钠溶液200～400ml输注，当二氧化碳结合力升高至11～14mmol/L时，则停止补碱。
2.4 其它治疗 ①合理使用抗生素防治感染；②注意钙、镁、磷的补充；③有效去除诱因；④积极治疗心、脑、肾及其它合并疾病；⑤加强护理，严密观察病情变化，每30分钟监测生命体征一次。
3 结果
本组病例经治疗后，好转30例，死亡10例，其中4例死于肾功能衰竭，3例死于感染，2例死于心力衰竭，1例死于呼吸衰竭。
4 讨论
高渗性昏迷发病急骤，来势凶猛，病情危重，病死率高，本组40例，死亡10例，病死率25%。同目前报道的病死率20%～50%[1][2]相比处于较低水平，我们认为治疗高渗性昏迷病人的成功主要有以下重要措施。
一是积极补充等渗盐水，纠正脱水，降低血浆渗透压。40例患者，在开始时，我们均补充等渗生理盐水，因为等渗盐水对于血液处于高渗状态的患者相对仍然为低渗，对于降低患者血浆渗透压，纠正脱水是完全有效的，而且应用等渗盐水可以避免溶血反应、脑水肿、肺水肿的发生，故对于监护条件相对较差的基层，确实为一种安全、有效的方法。实践证明，补充等渗盐水降低血浆渗透压是行之有效的。本组40例，其中24例在输液12小时内，血浆渗透压即降到正常水平，其余16例24小时内渗透压降到正常。当然，输液速度和输液量的把握也十分重要，必须强调最初2小时内补充液体1000～2000ml，入院4小时内补充液体总量的1/3，以迅速缓解血浆高渗状态，纠正机体脱水。
二是合理有效使用胰岛素，严格监测血糖。本症患者对胰岛素敏感，大剂量使用胰岛素将使血糖迅速下降，另外，在补充液体后胰岛素分泌增多，糖利用增加，也可使血糖迅速下降。血糖迅速降低可造成血压降低、尿闭，甚至渗透压迅速改变而至继发性水肿[2]，所以我们认为持续小剂量的使用胰岛素更为安全可靠。本组40例，我们均未给予首次负荷量，而先按4～6u/小时的速度单独开通一条静脉通道，持续静滴，再根据血糖下降情况适当调整胰岛素的每小时用量。结果，40例患者在24小时内血糖均降至14.0mmol/L以下。也由于本症对胰岛素敏感，所以血糖监测十分必要，必须保证2小时监测血糖一次，以避免血糖下降过速甚至低血糖的发生。
三是及时补钾，适量补碱。由于胰岛素的使用，细胞外的钾向细胞内转移，加上积极补液后，血液稀释，血钾水平很快降低，有时可骤然下降，引起心律失常，所以必须重视钾的补充，并密切监测血钾的变化。本症患者多合并酸中毒，但经积极补液后，酸中毒多可自行纠正，所以，除非二氧化碳结合力低于11mmol/L，否则不主张补碱。
四是及时消除诱因，积极治疗合并疾病。高渗性昏迷和其诱因及合并疾病互为因果，共同促使病情恶化，是造成死亡的主要因素，所以，针对其诱因及合并疾病的治疗也十分重要。
【】
[1] 叶仁高.内[M]．第5版．北京：人民卫生出版社，2001，824．
[2] 薛耀明.糖尿病的诊断与治疗[M]．第1版．北京：人民军区出版社，2002，125～132．
[3] 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗，内科学[M]．第1版．北京：科学技术出版社，1997，353～358．
[4] 王一镗，李德馨.实用急诊医学[M]．第1版．江苏：江苏科学技术出版社，1993，477～480．
