“治痿独取阳明”刍议
【摘要】 “治痿独取阳明”首见于《内经》，是《内经》痿证的基本原则。从经络气血及藏象五体学说可见痿证取自阳明的妙用。而从“治痿非独脾胃虚”和“阳明非独补益”两方面分析，又显示出“治痿独取阳明”的局限。在辨证分型中，痿证除了“虚”和“热”为基本病因引起的证型外，临床上还包括寒湿凝滞导致的证型。
【关键词】 痿证；《内经》；阳明经
“治痿独取阳明”首见于《内经》。《素问·痿论》云：“论言治痿者，独取阳明何也?”《灵枢·根结》亦云：“故痿疾者，取之阳明。”《内经》提出了痿证的基本治疗原则，后世医家在此基础上发挥，不仅在用药辨证上遵循于此，更是在针灸推拿中将其发扬推广。但“治痿独取阳明”是否字字珠玑，我们如何学习和理解其含义成了中医学习者的重点和难点。
1 “治痿独取阳明”之理论
痿病系指肢体筋脉迟缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。《素问·痿证》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关……阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长……。”宗筋，为十二经脉及其络脉中气血所渗灌、濡养的筋肉组织，是十二正经和十二别经之外的另一系统，具有使十二经脉维持联系全身骨、筋，保持人体正常运动功能的作用。十二经脉合于宗筋，而脾胃虚弱，气血生化无源，气衰血少，阳明经脉空虚，其主肉、主润宗筋的功能减弱或消失，则肢体痿废而不用，表现为病态。
《素问·平人气象论》云：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”，“脏真通于心，心藏血脉之气也”，“脏真濡于 也”。《素问·经脉别论》又云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”故筋、脉、肉、皮、骨五体归属于肝、心、脾、肺、肾。五体是构成形体的重要组织，在外表现为具有维持人体形态和主持运动等功能。五体虽然由五脏所主，但实际上都离不开脾胃这一后天之本，《素问·太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃健运，则五体得养，五体得养，则运动自如，形态健美。若脾胃虚弱，气血生化无源，气衰血少，五体不荣，则筋脉不伸，肌肉痿软，皮肤干枯，骨节变形。
2 “治痿独取阳明”质疑
2.1 治痿非独取阳明也 “痿证独取阳明”这一理论是否完全正确呢？“独”即单、仅仅之意。《素问·痿证》云：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”提出了中焦脾胃虚，气血生化无源，经脉肢体失荣，从而形成足痿不用的观点。《素问·痿证》又云：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺……。”突出了中医经典中的重要思想——观其脉证，知犯何逆。表明在以阳明为主的基础上，仍需辨证论治。脾胃虚弱，气血不足，或阳明过盛，湿热蕴脾，均会引起痿证的发生。故须重视泄其阳明，补其后天，严格掌握补泻之分寸，调节阳明虚实之平衡。孙静瑛［1］投十全大补汤加木香、牛膝治疗痿证之脾胃虚弱、气血不足证，以补中气，健脾胃，滋阴液，行气祛瘀通络。范新成［2］投黄柏、萆?、防己、蚕砂、牛膝、锁阳、苍术、龟板、全蝎等治疗痿证之湿热浸淫兼有阳虚、气血不运、筋脉失养证，以清热利湿，益阳通脉补血。
本病早中期多以标实为主，但后期则以虚为主，且虽外邪去，但阳明虚。有人理解阳明虚即脾胃虚，宋·陈无择云：“痿由内脏不足之所致，诚得之矣，然痿之所不足，乃阴血也，而方悉是补阳补气之剂，宁免虚虚实实之患乎?”提出痿乃阴血不足是也。明·李中梓云：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用，所以当治阳明。”提出足痿乃血气少而为源。由此提示我们，在时除了补养脾胃外，益气养阴血也万万不可忽视。孙静瑛［1］投虎潜丸加山药、当归等治疗痿证之阴血不足、肝肾亏虚证，以滋阴养肝，补肾通络养血。
2.2 阳明非独脾胃虚也 《内经·痿论》又云：“肺热叶焦，……则生痿頢”；“心气热，……虚则生脉痿”；“肾气热，……发为骨痿”；“肝气热，……发为筋痿”等。此处言其病因为有热需泻。综上所述，痿证的基本病因为“虚”和“热”，“取阳明”不能单用补法，还要辨证用泻法。临床辨证中，在痿证的早中期，温毒蕴积、湿热浸淫等病因并不乏常见。周仲瑛［3］辨痿分型为：(1)肺热津伤证；(2)湿热浸淫证；(3)脾胃虚弱证；(4)肝肾亏损证；(5)脉络瘀阻证。其中就包括两类实证。周国琪［4］以玉女煎加味治疗甲状腺功能亢进性疾病，清泻脾胃之火又滋阴生津，润养宗筋，使肌肉得以滋养，肢体运动有力。陶云龙［5］廖金标临床经验，辨证选用芍甘汤合四妙散加味治疗湿热内注而致的痿证。
前人辨痿证包括虚证和热证，但张锡纯云：“痿证之大旨，当分为三端……而其原因，实由于胸中大气虚损。盖大气旺，则全体充盛，气化流通，风寒痰涎，皆不能为恙。大气虚，则腠理不固，而风寒易受，脉管湮瘀，而痰涎易郁矣。”提出素体气虚，风寒易于内侵，寒邪内蓄机体伤阳，导致寒湿凝滞，痰涎淤体，治宜散寒化湿，养血通脉。林贞慧［6］用当归四逆汤合茵陈术附汤加减治疗，何贤德［7］则药用当归、桂枝、细辛、白芍、苍术、川牛膝、丹参、鸡血藤、红花等配伍治疗。
3 体会
我们理解“治痿独取阳明”时，需把握以下几点：其一，在临床选方用药时，应重视补益脾胃，益气养阴血；其二，“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃；其三，临床辨证时，要审证求因，不可拘泥于其“虚”和“热”之病因，还需辨证是否有寒湿凝滞之证型。
我们在拜读经典名著时，不能拘泥于表面涵义，固步自封，也不能人云亦云，而是需要反复思考，细细推敲，师古而不泥古，才能继承经典，尔后发扬光大。
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［1］孙静瑛.疑难痿证治验四则［J］.吉林中医药，2004，24(2)：38?39.
［2］范新成.痿证治验［J］.新疆中医药，2006，24(5)：122?124.
［3］周仲瑛.中医内［M］.北京：中医药出版社，2003：503?505.
［4］周国琪.《内经》痿证理论临床运用举隅5例［J］.上海中医药杂志，2002，36(1)：38.
［5］陶云龙.廖金标医案三则［J］.中医杂志，2007，48(3)：215?219.
［6］林贞慧.痿病的分型辨治［J］.福建中医学院学报，2002，12(3)：8?9.
［7］何贤德.多发性神经炎的辨证论治简说［J］.中医药学刊，2001，18(1):73?74.
