血管性痴呆的研究进展

【摘要】  通过对血管性痴呆近几年的研究进展进行，以病因病机的研究，诊断学进展，研究等方面进行深入的剖析，旨在于提高学术，有益于同道，共同进步。

【关键词】  血管性痴呆;病因及发病机制;诊断;治疗

   血管性痴呆（VD）是老年痴呆的常见类型之一，系由于缺血性或出血性脑血管病以及急、慢性缺氧性脑血管病引起的痴呆［1］ ，属于中医学的“痴呆”范畴。本病发病率有逐年增高的趋势2］ ，已成为一种严重影响老年人生活质量的重要疾病。笔者本着延长老年人寿命，提高老年人生活质量的愿望，对近年血管性痴呆研究进展作一阐述。

　　 1 病因及发病机制

    目前认为，脑梗死、缺血缺氧低灌注、脑皮质下白质病变和出血性病变可能参与了VD的过程［3］ 。一般认为，脑梗死的部位、程度和大小与痴呆密切相关。研究表明，脑梗死容积>50ml（60-80ml）者，其痴呆的发生率较<50ml者明显增加;当脑梗死容积「100ml时，绝大多数的脑梗死将发展为痴呆 ［4］ 。而某些重要部位如角回、丘脑、海马结构等仅数毫升脑梗死容积就可能发生痴呆。白质内的小动脉壁发生玻璃样变、纤维增生和变厚等改变，可引起皮质下（特别是脑室周围深部白质区）供血障碍，导致其髓鞘脱失，这种损害可导致皮层和皮层下区域的联系通路中断，出现不同程度的认知功能障碍。出血性脑血管病可因直接破坏及间接压迫脑实质而引起脑组织缺血坏死，导致痴呆。高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，引起脑内认知功能结构长期处于缺血性低灌注状态，使大量神经元死亡、丢失，逐渐出现认知功能障碍［5］ 。

    中医学认为，血管性痴呆是在久患眩晕、胸痹、消渴及中风病的基础上发生的，是在久病入络、肾精亏虚、瘀血内阻的基础上，虚、痰、瘀互相影响 转化为痰浊壅滞，化热生风，酿生浊毒，败坏脑髓形体致神明失用，灵机记忆丧失而形成 ［6］ 。其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，发病初期病位在下焦肝肾，或中下两焦脾肾，病至晚期若由下逆传上焦心肺则病势加重，疴疾难起。病性为本虚标实，本虚以肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为主;标实则为痰、瘀、风、火、毒，虚、痰、瘀互结阻络贯穿疾病始终。血管性痴呆早期病情平稳，虚中夹实，脉络结滞之势尚轻，中期虚损日重而络脉瘀阻更甚，浊实之邪易壅滞为患，酿生浊毒，晚期虚、痰、瘀、毒胶结深伏，病情沉重。

    2 诊断

    NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准［7］ :①临床上必须有痴呆症状。现在多用长谷川简易智能评价量表筛选（本法共11项，其中包括定向力，记忆力，日常知识力和近记忆力的测验，评分<15分为痴呆）。②必须同时有患脑血管病的足够证据（包括病史，体格检查及放射影象学的证据）。③两者必须相互关联。④磁共振和核医学是诊断VD的重要手段。

    近年来，新的MR成像技术在确认痴呆和鉴别诊断方面有了很大进展。但近年发现，单凭CT诊断的误诊率较高，并且CT对脑白质的改变敏感性不高，故目前已经很少用CT评价痴呆及鉴别VD与AD（阿尔茨海默病）。由于MR对软组织分辨力高，对脑灰、白质的分界显示良好，又能做直接冠状位和矢状位扫描，因此在测量颞叶、海马和杏仁核方向有明显优势。MRI对这些部位不仅能作到线性测量，还可以进行面积甚至体积测量。磁共振脑室周围高信号（T 2 WI）提示脑白质脱髓鞘改变，其他表现有多发脑梗死，可为多发小灶皮质下梗死，也可见大梗死，当痴呆患者脑白质病变较轻或基本不存在时，AD的可能性较大，明显的皮层下病灶和脑室周围高信号则更象VD。MR波谱分析（MRS）的天门冬氨酸（NAA）和MI标记有助于两者的区分，VDMI标记正常，而AD则明显增加。磁共振更便于鉴别AD与VD。

    3 治疗

    目前医学对VD尚无特效疗法，具有脑血管病变危险因素的的患者（包括高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等）应提早积极防治，以期预防脑血管病及VD的发生。对于已发的VD患者应采取以下措施:①控制血压，减少以后梗死发生率，防止终末器官疾病，将血压维持在135～150mmHg水平，可改善认知功能，血压过低会使症状加重。②服用抗血小板制剂［8］ ，如阿司匹林50-100mg.d、噻氯匹定250mg.d或氯吡格雷75mg.d，以及活血化瘀中药金钠多（主要成分银杏黄酮苷）、银杏等，改善脑血液循环，有助于降低未来卒中风风险。最近临床报道显示达纳康对VD患者的定向能力、注意力、计算力、记忆及语言功能状态均有一定疗效，且用药安全。③服用神经保护剂［9］ ，如维生素C、维生素E、单胺氧化酶抑制剂等，可有效延迟痴呆进展。④服用脑代谢剂［10］ ，如胞二磷胆碱、脑活素、脑复康、双氢麦角碱等，可以促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖利用，增强反应性和记忆力。

    中医学认为，老年痴呆证型并非单纯的虚与实，往往表现为虚实夹杂，互为因果。上，纯补易留滞，祛瘀易伤正，需攻补兼施，标本同治［11］ 。临床上多采用补肾、化痰、祛痰类中医药配伍治疗血管性痴呆。使痰祛瘀消，髓海充足，气充血活，脑窍得养，窍开神醒而病向愈。

    药理研究证明人参、川芎、石菖蒲、赤芍、丹参、桃仁不但能扩张血管增加脑血流量，改善血液流变性，还具有消除自由基，延缓衰老，提高智力，增加记忆功能的作用［12］ 。李建强［13］ 等用电针治疗VD患者34例，通过检测治疗前后长谷川痴呆修改量表、社会活动功能调查、日常生活活动能力及神经功能缺损评分的变化情况，有效率79.41%，证明电针可促进VD患者智力、社会活动功能的康复，提高生活质量，其近期疗效明显优于氢化麦角碱。孙宏等［14］ 用补肝肾、益智醒脑的中药加都可喜、氢化麦角碱治疗VD患者70例，有效率 91.43%。王如杰［15］ 应用针刺加脑复康治疗与单纯脑复康治疗比较，前组智力改善明显优于后组。

    综上所述，VD的病因、发病机制已经明确，诊断标准也是确定的，对血管性痴呆的治疗还存在一定的难度，需要医学工作者继续努力，从中西两方面进行探索，用中西医结合的办法来治疗VD，延长老年人寿命，提高老年人生活质量。

【】
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