腰椎肿瘤的外科治疗19例分析
【摘要】 目的 探讨腰椎肿瘤术前经椎弓根和经皮穿刺活检的方法，评价其作用，并探讨个性化手术切除肿瘤及重建的外科方法。方法 对19例腰椎肿瘤的患者均采用在CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，并结合WBB分期制定外科治疗方案，肿瘤切除后采用钛笼或髂骨重建缺损并以Z?plate固定。结果 19 例患者经穿刺活检有18例获得阳性结果，无并发症发生。外科治疗术后疼痛症状均有减轻或消失，随访2～36个月，仅有1例因肿瘤复发发生Z?plate松动。随访期间所有病例无内固定物断裂，未发现高度丢失现象。结论 在CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检是腰椎肿瘤术前确诊的有效方法，前路切除后行钛笼重建和Z?plate固定是理想的外科干预方法。
【关键词】 腰椎肿瘤 经椎弓根 钛笼 Z?plate
0 引言
脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的6.6%～8.8%，虽然发病率不高，但病种繁多，无论良恶性肿瘤对脊柱的承重、运动、保护功能都会造成很大影响。而恶性肿瘤常发于脊柱下部椎体上（腰椎>胸椎>颈椎）。
腰椎肿瘤由于病变部位深在，椎管内有脊髓、神经根与马尾神经，周围紧贴大血管，所以其诊断治疗有特殊困难。以至长期以来，多数医师采取单纯减压等偏于保守的治疗方法，在过去的二三十年间其治疗效果与进展远不及四肢骨肿瘤。近年CT引导下的穿刺活检提供了明确术前诊断的重要手段，并且随着前路钢板及钛笼等技术的以及脊柱肿瘤治疗理念的不断进步，腰椎肿瘤的外科治疗也有了较大的发展。本研究系统回顾性分析从2001年1月～2004年6月所收治的相关病例19例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2001年1月～2004年6月收治的腰椎肿瘤及瘤样病变的病例共19例。男8例，女11例；年龄15～64岁；病程8～30周。病变部位：L1～L5单个椎体破坏8 例，多椎体或有椎弓根破坏11 例，患者有腰痛进行性加重和不同程度的脊髓受压症状。原发良性与瘤样病变9例， 原发恶性肿瘤4例，转移癌6例。
1.2 方法
1.2.1 微创诊断
俯卧位，先行CT常规平扫，显示体表皮肤与病灶最佳进针点，根据病损的部位选择经椎弓根或椎旁经皮的穿刺入路（见图1、2），一般进针点为病椎棘突旁4～7cm，避开血管神经等重要器官，标记确定进针点，在CT监控下循序进针，随时校正进针方向。CT扫描确认后再将针尖插入骨质内。到达病灶后，取出内芯，旋转穿刺针采集标本，可辅以抽吸针吸取非骨性标本，一般均取2～3次。标本送病理科做细胞学和病检查。拔出活检针后需再次做CT扫描，了解有无异常情况出现。穿刺活检术后需卧床观察24h。
1.2.2 治疗
均行前路手术切除瘤体，如累及附件联合后正中入路，L1～L2采用经胸膜腹膜外入路，并切断部分肋膈脚，L3～L5采用倒“八”字切口经腹膜外入路。肿瘤以大块切除为主，对良性或转移性肿瘤辅以瘤内刮除，肿瘤切除后去除上下椎体的软骨板，撑开上下的椎体测量骨缺损的长度，8例取全层髂骨块移植，5例按长度裁剪钛网卷成笼状，内置入自体松质骨或金氏植骨灵，放入缺损间隙后上下椎体加压嵌紧（见图3、4）。对转移性的肿瘤以单纯钛笼或骨水泥重建稳定性。所有病例均以Z?plate内固定系统固定。手术后3周指导患者佩带支架下床活动，有6例恶性肿瘤患者术后接受化疗。
2 结果
CT导引下病灶刺中率为100％，有病理结果18例，阳性率94.7％，穿刺阳性标本病理与术后病理结果全部符合。穿刺后无不良反应发生。所有患者术后随访2～36个月，平均18.6个月。患者均度过围手术期，术后无脊髓进一步损伤，疼痛症状均有不同程度减轻或消失， X线复查，见病变部位椎体呈生理性弯曲，植入物位于椎体中部，椎体高度恢复，1例术后2月死亡，术后3个月其余患者复查，仅有1例因肿瘤复发发生松动。另有4例在术后6个月到17个月中死亡，随访期间所有病例无内固定物脱落及高度丢失现象，未发现钢板、螺钉断裂现象。
3 讨论
3.1 CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检是明确术前诊断的重要手段
近年来开展的CT下经皮椎体穿刺活检是一种简便有效的方法[1]，通过CT显示椎体病变的部位和范围以找到进入病灶的安全通道，可利用光标定出进针点。进针深度、角度均可量化，目前已为常规方法。但经椎弓根入路进行活检的报道尚少[2]。在本研究中，根据病灶的部位选用经皮腰椎穿刺或者经椎弓根入路进行穿刺，甚至采用两者结合的方法进入病灶部位。第五腰椎穿刺活检要避开髂骨，因此多选用经椎弓根入路。我们认为经椎弓根途径只要不穿破椎弓根下壁及内侧壁皮质，则不易发生并发症。即使穿刺后肿瘤组织内有出血，其血液仅能在穿刺道内蔓延，不会发生椎管内血肿压迫等并发症。穿刺一般选用18号的麻醉穿刺针可抽吸出足以确诊的组织块，对于增生硬化性或混合性的病变，较难抽取组织，在病灶边缘处取出针芯，将空心的穿刺针旋转进入，并进行多点扇形穿刺。CT下穿刺活检是脊柱肿瘤诊断的得力手段，但仍需结合临床资料、影像学检查才能作出全面准确的诊断。本组1例由于取材量不足出现假阴性结果，但结合其他资料仍考虑肿瘤的可能性较大，最后手术的病检结果也证实为恶性淋巴瘤。
3.2 外科的个性化是取得良好效果的关键
近二十年来随着肿瘤分期系统的进步，以及外科技术的提高使以往倾向于保守的治疗方法发生了根本性变化。Weinstein?Boriani?Biagini(WBB) [3]原发性脊柱肿瘤外科分期系统使脊柱肿瘤的治疗上了一个新台阶，我们在通过椎体侧前方入路，对未发生远处转移的Ⅰ、Ⅱ期原发性恶性肿瘤尽量遵循WBB分期系统采用广泛性或根治性切除，术后进行放疗[4]，取得较满意的效果。对于没有椎体附件破坏的椎体肿瘤，侧前方入路可重点切除椎体肿瘤，同时行内固定。如同时有椎体附件的破坏则向前可作椎体肿瘤的切除，向后可作附件肿瘤的切除，然后再作内固定。良性的腰椎肿瘤可采取病灶刮除的方法治疗。对于脊柱转移肿瘤，手术可显著改善生活质量，我们认为只要病人情况许可，就应积极手术。
图1 CT引导下经皮穿刺活检（略）
图2 CT引导下经椎弓根穿刺活检（略）
图3 自体全层骼骨植入重建，Z?plate钢板内固定（略）
图4 充填金氏植骨灵的笼钛植入重建，Z?plate钢板内固定（略）
3.3 重建脊柱的稳定性
Z?Plate钢板是近年来的比较理想的重建内固定系统[5]，本研究的病例中仅有1例因复发造成骨质破坏而发生松动，说明其内固定效果坚强可靠。
无论良恶性的腰椎肿瘤，手术都必须对骨缺损进行修复才能达到脊柱的稳定。对于预期寿命较短的恶性椎体肿瘤患者植入骨水泥可以获得即刻的稳定性， 对于预期寿命较长的患者或良性肿瘤患者，我们认为最好通过融合获得较长时间的稳定，本研究中有6例患者使用了钛笼重建，其中5例钛笼内填入碎骨块。由于钛笼纵向的受压强度大于髂骨块，我们认为钛网内填塞碎骨块植入加钢板固定比髂骨植骨块加钢板固定能更好地维持椎体高度，防止椎体高度丢失，从而达到更为可靠的稳定性重建效果［6，7]，钛笼内可植入大量的髂骨块或松质骨，因此重建后融合率高。而对于转移性肿瘤和高度恶性的肿瘤，单独使用钛笼也可获得及时的稳定，因此有很大的发展前景。手术成功的关键是内置入物的准确植入。
总之，腰椎肿瘤的诊断和治疗均有相当难度。对其进行的外科干预，应在明确诊断的前提下，客观地对手术进行全面估价，通过对每一患者的个性化治疗，选择合适的重建和内固定物，以达到期望的治疗目的。
【】
［1］ 闫占明，付万有，扬物鹏，等. CT引导经皮穿刺活检在脊柱病变诊断中的作用［J］. 临床骨科杂志, 2004,7（1）: 28?29.
［2］ Klezl Z, Suchomelova J, Hrabal P. Transpedicular biopsy of thoracolumbar spine［J］. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2004, 71(5):277?280.
［3］ 阮狄克，侯黎升，梁戈，等. 原发脊柱肿瘤的外科分区与手术治疗［J］. 脊柱脊髓杂志, 2001, 11(6): 326?329 .
［4］ 胡挺，徐焕龙. 放射治疗骨转移癌90例分析［J］. 肿瘤防治研究，2002，29（1）：11.
［5］ 刘少喻, 李佛保, 刘景发, 等. Z?Plate在治疗胸腰椎骨折中的应用［J］. 枢法模之友, 2001, 1(9): 12?13.
［6］ 余铮，闫洪印，李振宇，等. 钛笼植入在胸腰椎肿瘤切除术的临床研究［J］. 中国骨肿瘤骨病, 2004, 3(4): 206?208.
［7］ 肖建如，袁文，陈华江，等. 胸椎骨肿瘤的手术治疗(附80例报告) [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(8): 454?457.
