肝癌介入治疗后并发急性上消化道大出血12例
【摘要】 ［目的］ 探讨肝癌介入后并发急性上消化道大出血的原因及防治措施。［方法］ 2 512例肝癌患者采用Seldinger技术经股动脉穿刺，将导管插至肝固有动脉以远，一次性注入化疗药物及碘油混悬剂。［结果］ 12例于介入治疗后12h内出现上消化道大出血，经降门静脉压及止血等治疗后，10例出血停止，2例死亡。［结论］ 碘油逆流入门静脉引起门脉高压和（或）加重原有门静脉高压,导致食管下段胃底静脉破裂是出血的主要原因，降门静脉压是治疗的有效方法。
【关键词】 肝肿瘤 介入疗法 上消化道出血 门静脉高压
近几年，介入治疗作为非手术治疗中晚期肝癌的首选方法之一，对已失去手术切除机会的晚期患者，采取肝动脉内化疗栓塞（TACE）是一种比较有效和安全的姑息性方法[1]，全身不良反应和副作用小，疗效显著。然而上消化道大出血是肝癌介入治疗的严重并发症之一[2]，国内虽有报道，但对其病因及机制说法不一。本文对我们1995年6月～2005年6月所治疗的2 512例肝癌中并发急性上消化道大出血的12例患者进行回顾性分析，着重就其病因及机制进行分析，以探讨防治措施。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组肝癌患者2 512例，其中原发性肝癌867例，转移性1 645例，男性1 836例，女性676例，年龄32岁～71岁，平均52.6岁。介入治疗后并发急性上消化道大出血12例，男性9例，女性3例，年龄 34岁～68岁。临床分型属右肝巨块型5例、结节型3例、弥散型1例，左肝巨块型1例、结节型2例；肝功能Child A级3例、Child B级7例、Child C级2例；门静脉右支癌栓3例、左支1例。2例术前行钡餐检查，无胃底及食管下段静脉曲张。所有病例均经超声、CT或血管造影检查诊断为肝癌。
1.2 介入方法
均采用Seldinger方法，局麻下经股动脉穿刺插管至肝固有动脉造影，显示肿瘤部位、大小、供血后，再将导管超选择送至肿瘤营养血管，经导管缓慢注入化疗药物：阿霉素30mg～50mg、卡铂300mg、丝裂霉素10mg～16mg和40% 碘化油 10ml～20ml的混悬剂，部分患者加用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。
2 结 果
2 512例肝癌患者接受介入治疗，操作成功率100%，均未发生肝动脉—门静脉瘘。术后12h内12例出现上消化道大出血，临床表现为不同程度的血压下降及心动过速、四肢厥冷等，7例出现柏油样便，5例呕血加柏油样便。12例出血前均无剧烈呕吐，2例仅有轻微呕吐。根据休克指数估计，出血量500ml～800ml 8例，800ml以上4例。经纤维胃镜检查证实为食管下段、胃底静脉破裂出血。经吸氧、输血、补充血容量、静滴垂体后叶素或H2受体拮抗剂甲氰咪胍、质子泵抑制剂奥美拉唑、胃镜凝血酶局喷、间断口服去甲肾上腺素 8mg加冷盐水150ml等处理后，10例出血停止，2例抢救无效死亡。
3 讨 论
肝癌介入后合并肝区疼痛、发热、可逆性肝功能损害等为介入综合征表现，是一般并发症，而上消化道大出血是严重并发症之一，死亡率较高。对其病因及发病机制国内外虽有报道[3~5]，但说法不一，在上易造成混乱，可归纳为：①化疗药物引起的剧烈呕吐使食管贲门黏膜撕裂；②插管不到位使化疗药物经胃十二指肠动脉进入消化道，引起急性溃疡或应激性溃疡；③经动脉注入的碘油由肝动脉—门静脉瘘流入门脉，加重原有门静脉高压，导致食管胃底静脉破裂。分析本组病例，与上述观点不甚相符，理由为：①本组患者均于介入前2h使用欧必亭5mg静脉滴注，介入后仅2例出现轻微呕吐，说明抗5?鄄羟色胺受体药物能明显减轻化疗药物引起的剧烈呕吐，不足以使食管贲门黏膜撕裂。②随着插管技术的日益完善，小口径导管及同轴导管已应用于临床，使肝段动脉插管成为可能。本组病例插管均至肝固有动脉以远，降低了化疗药物经胃十二指肠动脉进入胃内的概率。③本组患者肝动脉造影均未见肝动脉—门静脉瘘，仅行灌注化疗，不存在碘油经肝动脉—门静脉瘘进入门脉，使门脉压力升高致上消化道大出血，提示无此征也可合并上消化道大出血。
中村仁信等[6]认为，肝动脉和门静脉之间在肝血窦和周围血管网处有支，但在血管造影及少量注入碘油时该交通支并不开放，当较大量碘油充满肝血窦时会引起肝微循环的改变，使碘油经过交通支返流入门静脉，而并非通过肝动脉—门静脉瘘进入门静脉。马新明等[7]报道，门静脉压力与注入肝动脉内的碘油量呈正相关。本组病例有以下特点符合上述解释：①碘油用量偏大，过量的碘油返流入门静脉引起门静脉压力升高。②发病急，均在12h之内。因随着时间的延长，碘油被血流冲刷及其他门—腔吻合支（如腹壁静脉丛、直肠静脉丛等）的开放，碘油对门静脉压的影响会逐步减弱，出血发病率会随之下降。肝癌介入后继发肝硬化、门静脉高压所致上消化道出血不在本文讨论之列。③降门脉压治疗有效。本组患者除2例因早期对该症认识不足且治疗不及时死亡外，其余10例均取得满意疗效。④本组患者经纤维胃镜检查证实为食管下段、胃底静脉破裂出血。
通过对本组病例的分析并复习文献，我们认为：经动脉注入的碘油逆流入门静脉分支并阻碍门静脉血流引起门静脉压升高和（或）加重原有门静脉高压，导致食管下段胃底静脉破裂是肝癌介入治疗后并发急性上消化道大出血的主要原因；降低门静脉压是治疗该症的有效方法；术前钡餐检查及预防性用药是防治该症的必要措施。正确认识病因，尽早采取预防措施，及时处理并发症，对我们更好利用这一技术治疗肝癌具有实际意义。
【文献】
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[7] 马新明, 王敬忠. 肝癌介入治疗后并发急性上消化道出血的原因分析及治疗措施[J]. 实用医学影像杂志,2004,5(1):47-51.
