爆裂性眶壁骨折的手术治疗
【摘要】 探讨眼眶壁爆裂性骨折手术的方法和效果。方法：2000-09/2005-01间因眼眶壁爆裂性骨折而行修复手术治疗的病例68例70眼。 结果： 52例眼球运动障碍患者中，31例眼动恢复正常，复视消失。其中伤后2wk内手术者21眼占75%（21/28）。2wk～2mo者8眼占26%（8/31）。超过2mo者2眼，占18%（2/11）。超过2wk以上者眼球内陷的术前均值3.0mm，术后均值1.0mm，明显改善。 结论：对于伴有复视、眼球运动障碍的眼眶壁爆裂性骨折应尽早手术治疗。
【关键词】 爆裂性骨折
0引言
眶壁爆裂性骨折是指间接外力造成的骨破裂，眶内薄弱处裂开，软组织嵌顿，疝出引起的一组综合征，可继发复视，眼球运动障碍及眼球内陷，影响眼功能及出现较严重的美容问题[1,2]。我们从2000-09开始应用骨水泥或MEDPOR眶骨膜下填充治疗爆裂性眶壁骨折获得较满意疗效，现总结体会如下。
1对象和方法
1.1对象 2000-09/2005-01因眼眶爆裂性骨折而行修复手术治疗的患者68例70眼。其中男58例60眼，女10例10眼，年龄13～66（平均34.3）岁，右眼29例，左眼39例，双眼2例。致伤原因：拳击伤31例，脚踢伤17例，事故伤12例，摔伤3例，爆炸伤1例，挤压伤2例，石头击伤2例。从受伤到接受手术治疗时间3d～5mo，平均21d。伤后2wk内手术者28眼，2wk～2mo者31眼，超过2mo者11眼。眼球突出度：伤后2wk内者患眼较对侧内陷0～2.5（平均1.0）mm。超过2mo以上者2.0～7.0（平均3.0）mm。52例主诉有复视症状，检查均有不同程度的眼球运动障碍。所有病例均经眶部CT扫描证实有眼眶壁骨折[3]，眶内软组织或眼肌肉嵌顿；其中眶内壁骨折41眼，眶下壁骨折21眼，内下壁复合骨折8眼。
1.2方法 眶内壁骨折皮肤切口距离内眦约0.6～0.8cm，长约1.5cm，沿眶缘弧形切开骨膜约1.5cm，向眶内方向分离骨膜并连同泪囊一起推向内侧，用特制分离器沿骨折缘分离，将嵌顿的眶内组织及眼肌拨出，探查骨折孔位置及范围，本组的骨折孔多位于泪后嵴后约2～25mm，宽约3～9 mm，呈长条形为多。在眶骨与骨膜间垫入比骨折孔大的骨水泥片或MEDPOR植入物，确认内直肌嵌顿完全解除。如合并眼球内陷，则要增加植入物，与健眼比较基本相等，逐层关闭骨膜，皮下及皮肤切口。绷带包扎术眼。眶下壁骨折的皮肤切口位于下睑缘下1.5mm或眶下缘处，暴露眶下缘骨膜，分离入眶，其他步骤同上。眶下壁骨折孔多位于眶下神经后部，距眶下缘约7～30mm，宽约5～20mm，但以呈长条形，宽小于15mm者为多。皮肤切口的选择主要根据患者下睑袋情况决定。下睑袋明显者采用眶下缘切口，否则，采用下睑缘切口。内下壁复合骨折联合采用眶内壁骨折皮肤切口和眶下壁骨折的皮肤切口，两者间不连续。
2结果
术后随访时间6～24（平均12.6）mo。伤后2wk内者眼球内陷0～2.0（平均1.0）mm。超过2wk以上者1.0～3.0（平均1.0）mm。52例眼球运动障碍患者中，31例眼动恢复正常，复视消失。其中伤后2wk内手术者21眼占75%（21/28），2wk～2mo者8眼占26%（8/31），超过2mo者2眼18%（2/11）。随访中未发现垫入物排斥现象。眶内填入材料种类与矫正眼球内陷的效果无明显关系。
3讨论
眼眶爆裂性骨折多发生在内壁和下壁，目前多数学者主张早期手术，解除嵌顿或陷入的眶内软组织，避免或减少软组织缺血，瘢痕形成及坏死萎缩，恢复眼外肌等组织的解剖位置，在功能和外观上获得较好的疗效[4-7]。本组的伤后2wk内手术的指征是CT影像显示眶壁骨折特别大，眼外肌移位嵌顿于副鼻窦，眼球运动障碍、复视。否则，观察2wk，复视无改善或改善不大即行手术。本组病例复视消失与否明显与伤后接受手术的时间有关。52例眼球运动障碍患者中，31例眼动恢复正常，复视消失。其中伤后2wk内手术者75%复视消失。而2wk～2mo者26%。超过2mo者18%复视消失。所以赞同对有眼外肌移位嵌顿、眼球运动障碍及复视的眼眶爆裂性骨折早期手术治疗。
对于合并眼球内陷的治疗相对复杂。眼球内陷程度作为手术适应证尚无统一标准，Lee和Chiu将眶容积扩大8%定为手术适应证[8,9]。由于伤后早期常伴有组织水肿，眼球内陷程度不明确，所以，本组采用的标准为伤后2wk组织水肿消退后眼球内陷程度≥3.0mm。为避免过矫，术中术眼与健眼比较基本相等，术后眼球内陷1.0～3.0（平均1.0）mm，较术前明显改善。眶壁骨折骨膜下填充材料多种多样[4,10]，本组病例垫压物使用骨水泥和MEDPOR两种材料。MEDPOR具有很好的血管化作用，易于修剪塑型，是较好的充填材料，但价格较贵，在一定程度上影响了它的应用。所观察68例70眼无1例发生排异现象。
皮肤切口采用皮下美容线缝合，术后几乎看不出瘢痕，患者及家属满意。对于年龄较大、下眼袋饱满的患者，如果采用下睑缘切口，入路较长，并且术后可能由于皮下创面瘢痕的形成，易造成两侧不对称。同时，由于伤侧的术后恢复情况尚未确定，不宜同时行双眼袋手术，术中向下分离暴露眶下缘骨膜时也相对困难，故采用眶下缘切口，方便、直接，不影响下眼袋情况。对于年龄轻，无明显下眼袋饱满的患者，采用下睑缘切口，美容效果最为理想，值得推广应用。本组病例中有4例眶脂肪脱出，但通过缝合眶隔，都很容易得到解决。
【】
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