曲安奈德在玻璃体切割术中的应用

　　　　作者：史铭宇，张帆，邱辉，吴丽宏

【摘要】  目的：讨论曲安奈德（TA）在玻璃体切割术（PPV）中的辅助作用。方法；2000/2005我院收治的43例45眼经大部分玻璃体切割患者，术中抽取2～3mL（1～2mg）TA注入玻璃体腔。结果：TA粘附在玻璃体皮质上，可以清楚地显示残留玻璃体皮质的部位和范围，并易于剥除。 结论：PPV术中应用TA可提高手术安全性，缩短手术时间，且TA具抗炎、抗增殖作用，无明显毒副作用。

【关键词】  玻璃体切割术 曲安奈德

     0引言

     曲安奈德（TA）是非水溶性甾体激素，又名丙羟基泼尼松龙，曲安缩松，去炎松Ａ，是人工合成的一种含氟长效糖皮质激素。作为一种抗炎药已用于临床多种眼科疾病。并显示了一定的疗效和较好的安全性[1-3]。2000年Peyman等[4]首先报道在经睫状体平坦部玻璃体切割术中应用曲安奈德显示透明的玻璃体和玻璃体后皮质，通过该方法可以从视网膜安全、完全切除后极部玻璃体。我院自2004-10/2005-08对收治的42例45眼行玻璃体切割术的患者术中玻璃体腔注入TA，对缩短手术时间，增加手术安全性取得较满意的效果，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象  自2004-10/2005-08共收治42例45眼，男23例，女19例。年龄42～69例。其中孔源性视网膜脱离（PPD）５例5眼，黄斑前膜综合征（DME）４例4眼，增生型糖尿病视网膜病变（PDR）19例22眼，增生性玻璃体视网膜病变（PVR）14例14眼。

    1.2方法  采用标准三通道切口切除中央玻璃体后，抽取2～3mL TA，用注吸针头注入玻璃体腔，见TA颗粒附着于玻璃体胶样结构上。在整个过程中，TA颗粒黏附在玻璃体呈固定状态，与玻璃体腔内流动颗粒不同，两者存在一个清晰的界限。有时玻璃体后皮质呈孤岛样残存于视网膜上，这些岛状玻璃体若不用TA往往很难发现。TA也有助于显现周边部玻璃体，对切除视网膜格子样变性表面的双层玻璃体皮质尤有帮助。术中发现玻璃体能清晰显现，对安全切除后极部玻璃体有很大帮助，并且明显缩短手术时间。

    2结果

     术后观察视力、眼压、角膜病变、后发性白内障、玻璃体出血等情况。术后随访3mo糖尿病患者血糖水平术前与术后无明显变化。42例视网膜平复，４眼黄斑前膜综合征中３眼视力改善，未见角膜并发症，1例因新生血管性青光眼眼压升高，1例于2mo后因高血压而玻璃体内再次积血。

    3讨论

     我院经验及不同作者的研究报告可以发现TA应用于玻璃体切割术中存在很多优点：①有效分辨玻璃体，提高手术安全性，缩短手术时间。玻璃体切割手术时，在眼内照明条件下，有时玻璃体显示并不满意。切割头不适当的运动可能导致视网膜裂孔等并发症。采用TA后，后极部玻璃体清晰可辨，对周边部玻璃体也能清晰显示，提高手术安全性。用TA能帮助术者快速分辨玻璃体，缩短手术时间[5]。②剥离视网膜前膜和内置膜（ILM）安全有效的方法：剥离ILM能促进黄斑孔解剖愈合，提高视力。但由于ILM透明，难以分辨，难以保证完全去除，并且若对ILM剥离区再行撕膜操作，有可能损害视网膜。用TA辅助剥离ILM，未剥离区呈白色，与ILM剥离区有明显差别，提高手术安全性。③抗炎抗增殖作用：玻璃体切割术后炎性细胞可分泌许多化学递质和细胞因子，激活神经胶质细胞和RPE，过度炎性反应可导致RPE细胞游走和增殖，导致PVR[6]。TA主要与相关受体结合抑制磷脂酶A－2对细胞膜上花生四烯酸的分解作用，减少前列腺素、白三烯等因子的产生和释放[7]。从而减少充血，降低毛细血管通透性，并抑制淋巴细胞，粒细胞，巨细胞等向炎症部位迁移，稳定溶酶体膜阻止补体参与炎症反应，以达到减轻急性炎症反应和抑制炎症后组织损伤的修复，防止癍痕形成[8]。因此应用TA能抑制眼内炎症反应，减少术后PVR形成，具有很强的抗炎作用和潜在的抗增殖作用。④无明显毒副作用：动物实验和临床应用显示术后有少量TA黏附在视网膜内层，尤其是下方网膜，但一般2wk左右消失。有报道局部应用TA有眼压升高、白内障等并发症。但目前从我院应用及其他报道中显示并没有增加高眼压的危险性。总之，TA在玻璃体切割术中辅助应用提高手术安全性，有较强抗炎作用，未发现明显副作用。但TA玻璃体腔注射亦可产生并发症。一是由于注射过程中操作引起感染，玻璃体腔出血等，二是由药物本身的毒性作用引起，如眼压升高，白内障、视网膜毒性反应等。综上所述，目前对曲安奈德眼内应用尚无明确定论，尽管TA在玻璃体切割术中辅助应用，在黄斑水肿中显出良好临床效果[9]。但在给药剂量，适应症，药剂剂型，是否需要重复给药，远期效果及并发症等方面尚存争议，需进一步试验证实。因此对于复杂的PVR手术采用TA辅助和治疗应慎重，以防止不可逆性视功能损害。

【】
  1许建华,张唅,刘哲丽,李若溪,孔伟,张薇.曲安奈德和血管内皮生长因子在幼鼠增生性视网膜病变中的作用.国际眼科杂志,2006;6(3):587-590

2王丽丽,朱忠桥,王勇,王海燕.曲安奈德预防术后增殖性玻璃体视网膜病变临床观察.国际眼科杂志,2005;5(4):685-687

3 Kreissig I, Jonas JB, Vossmerbaeumer U,王琳,惠延年.曲安奈得:用于玻璃体内注射的配制法.国际眼科杂志,2005;5(5):881-883

4 Peyman GA,Cheema R,Conway MD, Fang T. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Rerina,2000;20(5):554-555

5 Sonnda KH, Enaida H,Veno A,Nakamura T, Kawano YI, Kubota T, Sakamoto T , Ishibashi T. Pars plana vitrectomy assisted by triamcinolone acetonide for refractory uveitis: a case series study.Br J Ophthalmol , 2003;87(8):1010-1014

6 陈长征,邢怡桥.曲安奈德在玻璃体切割术中的辅助应用.国外医学眼分册,2004;12:387-390

7 Conway MD, Canakis C,Livir-Rallatos C, Peyman GA. Intravitreal triamcinolone acetonide for refractory chronic pseudophakic cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg , 2003;29: 27-33

8冷霞,李松峰,张少冲.曲安奈德在难治性黄斑水肿中的应用.国外医学眼科学分册,2004;10:330-333

9张雁冰,成霄黎,董静.二次玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑斑水肿.国际眼科杂志,2005;5(6):1207-1210