普米克令舒在功能性鼻内镜手术中的应用及疗效观察
【摘要】 探讨普米克令舒对功能性鼻内窥镜手术后术腔恢复的影响。方法：27例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉Ⅱ型Ⅲ期或Ⅲ型患者，采用双侧鼻腔自身对照，常规选取左侧鼻腔为普米克令舒组，右侧鼻腔为对照组。手术结束前，用含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖术腔。留置筛窦术腔膨胀海绵1周，术后每次换药予以含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖筛窦术腔。记录患者术腔黏膜的转归过程。结果：普米克令舒治疗组术后2个月内各鼻窦分泌物逐渐减少，鼻腔黏膜肿胀反应轻，上皮化时间大大缩短，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组92.6%的患者达到治愈的标准，疗效满意，与对照组85.2%的治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：功能性鼻内窥镜术后局部使用普米克令舒能有效减轻术腔黏膜的炎症状态，加快术腔上皮化进程，促进黏膜的顺利转归，但对治愈率无明显影响。
【关键词】 鼻息肉 鼻窦炎 普米克令舒 内窥镜外科手术
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effect of Pulmicort respule on rehabilitation of patients subjected to functional endoscopic sinus surgery(FESS). Methods: Twenty?seven patients suffering from chronic rhinosinusitis of polyposis type Ⅱ stage Ⅲ or type Ⅲ were enrolled in this self?controlled study. The left nostril was subjected to Pulmicort respule using a swell sponge just before the end of the surgery, the right, however, was not. The swell sponges were kept in the nostril for 1 week, and absorbable gelatin sponges with Pulmicort respule were given into the same nostril each time when the patients came in the following stage. The transitionary process of the mucosa was determined. Results: The excretions were decreased, the mucosa intumescence was diminished, and epithelization was established in a shorter time in the experimental group than in the control group. The cure rate was 92.6% in the experimental group and 85.2% in the control group （P＞0.05）. There were no significant differences between the two groups. Conclusion: Using Pulmicort respule locally is a benefit for relieving mucosa inflammation, shortening the stage of epithelization, and accelerating the recovery of mucosa after FESS.
［KEY WORDS］ Nasal polyps; Sinusitis; Pulmicort respule; Endoscopic surgical procedures, operative
随着鼻内镜外科技术的普及与，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的治疗效果得到了明显提高。清除鼻腔鼻窦病变，恢复或改善鼻腔鼻窦的通气引流和正常功能是治疗慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的根本目的。值得重视的是，尽管功能性鼻内镜术后术腔护理及综合性治疗获得了越来越多的重视，但长达3个月甚至更长时间的术后随访换药给患者带来了心理和生理上的多重负担，在不发达地区患者较低的依从性直接影响了预后［1］。因此，缩短术后鼻腔鼻窦功能的恢复期，保证手术整体疗效是我们考虑的重点。我们通过随机前瞻性对照研究观察功能性鼻内窥镜术后局部使用普米克令舒对术腔黏膜转归的影响，为术后正确的局部处理及疗效评估提供。
1 资料与方法
1.1 临床资料 按照1997年海口标准［2］行临床分型分期，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉Ⅱ型Ⅲ期或Ⅲ型27例，男19例，女8例，25 65岁，平均35.2岁。排除高血压、糖尿病、慢性乙型肝炎及其他有出血性倾向慢性疾病的患者、同期行鼻中隔矫正或/和其他鼻腔手术的患者。常规选取左侧鼻腔为普米克令舒治疗组，右侧鼻腔为对照组。双侧鼻腔自身对照。
1.2 术前药物治疗方案 （1）综合治疗组：强的松片30?mg，口服 1天1次，共7?d；内舒拿喷鼻剂喷鼻，每鼻1次， 1天2次，共7?d；罗红霉素胶囊150?mg，口服 1天2次，共7?d；吉诺通胶囊300?mg，1天1次，共7?d。药物治疗1周后再行手术治疗；（2）一般治疗组：术前未予以特殊药物治疗。
1.3 手术治疗方案 手术均在全麻鼻内镜下行鼻息肉切除+全组鼻窦开放术。
1.4 术后治疗及管理 手术结束前，用含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖术腔，筛窦术腔留置普米克令舒混悬液膨胀填赛用膨胀海绵1周，于出院时第1次换药时取出。出院后第1、3、5、9、13周于局麻后在内镜下清理鼻腔。自抽出海绵后每天用高渗盐水冲洗鼻腔加鼻喷激素，1天1次，共60?d，吉诺通300?mg，1天3次，共30?d。记录患者术腔黏膜的转归过程。
1.5 疗效评定标准［2］ （1）治愈：功能恢复，症状消失，息肉无复发；（2）好转：黏膜部分粘连，嗅觉减退；（3）未愈（复发）：鼻腔功能无恢复，症状无改善，息肉复发。
1.6 观察指标及评价方法 手术与疗效评估为两组不同人员分别完成，按以下指标评估术中及术后恢复情况：（1）患者自觉症状；（2）术后术腔恢复及上皮化时间。
2 结 果
普米克令舒治疗组术腔术后7 8周内各鼻窦分泌物少，鼻腔黏膜肿胀反应轻，上皮化时间大大缩短。患者自觉鼻腔通畅，分泌物少，部分术前嗅觉减退的患者嗅觉恢复。术腔上皮化时间普米克令舒治疗组Ⅱ型Ⅲ期需7.2±1.5周，Ⅲ型需8.5±2.1周，对照组Ⅱ型Ⅲ期需11.6±1.8周，Ⅲ型需11.5±1.7周，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但同组内Ⅱ型Ⅲ期与Ⅲ型差异无统计学意义（P＞0.05）。
根据1997海口标准判断，普米克令舒治疗组治愈25例，好转或未愈2例，对照组治愈23例， 好转或未愈4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨 论
手术治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的原则是建立良好的窦内外通道并保持引流,以利于鼻腔鼻窦功能的康复。鼻窦炎鼻息肉患者行功能性内窥镜鼻窦手术后，因术腔暴露,缺乏粘液清除功能,鼻腔黏膜表面纤维素渗出形成伪膜,黏膜处于反应性水肿状态易并发细菌及病毒感染［3］,如果处理不当,病变组织的生长就会不断扩大并阻碍上皮化的扩展,形成迁延性炎症,最终导致鼻窦炎及鼻息肉的复发,致手术失败。因此，术后正确的局部处理，缩短术后鼻腔鼻窦功能恢复期，保证手术整体疗效非常重要，与成功的手术具有同等重要的地位。
许庚等［3］观察术腔创面愈合过程大致经历3个阶段，第1阶段：术后1 2周，该阶段主要的病理改变是创面渗血凝固，黏膜纤维素渗出、分泌物潴留及黏膜反应性水肿。第2阶段：术后第3 10周，该阶段黏膜再生，上皮化与病理改变同时存在，并呈竞争性生长。主要的病理改变是术腔再次出现水肿及囊泡、小息肉、肉芽等去黏膜化反应。此阶段是手术后术腔综合的最关键时期。合理的治疗可使上述病理改变逐渐减少、减小，使黏膜再生和上皮化顺利。如果治疗不当或不治疗，病理改变将不断扩大、加重，最终导致术腔粘连、窦口或术腔狭窄或闭锁，形成迁延性炎症，阻碍黏膜再生和上皮化发展。第3阶段：术后2 4 月，病理改变逐渐消失，黏膜良性转归和术腔最终完成上皮化。术后能缩短这3个环节，将有效加快愈合，提高治愈率，并能防止鼻息肉的复发。
吸入用布地奈德在呼吸道疾病中获得了广泛的运用，被证明是一种有效而安全的糖皮质激素［4，5］，临床研究证实，长期使用布地奈德喷剂仍然具有显著的高效性，并未出现临床所担心的耐受和抵抗现象［6］。在急慢性鼻窦炎的治疗中，鼻用布地奈德喷鼻剂在消除鼻腔黏膜肿胀，控制鼻腔鼻窦黏膜炎症状态，促进鼻窦引流中具有不可替代的全面作用［7，8］。
普米克令舒（吸入用布地奈德混悬液）局部给药与全身给药虽然发挥作用途径不同，但都能起到防止或延缓术后复发。由于嗜酸性粒细胞及上皮细胞等多种细胞都参与了鼻息肉的发病［9］。鼻腔局部和全身应用糖皮质激素对上述细胞以及由它们活化而产生的细胞因子、粘附分子和炎症介质均有广泛的抑制作用,甚至被认为是目前唯一对鼻息肉有效的药物［10］。术后局部予以激素可使鼻腔黏膜功能尽快恢复，既可减少术后黏膜转归过程中囊泡、息肉的生长，防止由于水肿导致的复发，又可通过全面抑制变态反应各环节而有效地减少术后难以控制的结缔组织增生肥厚和大面积息肉样黏膜水肿。
将普米克令舒混悬液膨胀填赛用膨胀海绵留置筛窦术腔1周，于出院时第一次换药时取出。在取出膨胀海绵后，用含普米克令舒混悬液的明胶海绵覆盖术腔。观察发现，术腔再次出现水肿以及囊泡、小息肉、肉芽等去黏膜化反应多发生在术后3 4周左右，局部使用普米克令舒后，治疗组筛窦术腔内较少见到囊泡、小息肉，即使在对侧囊泡、小息肉、肉芽明显的时期，治疗组术腔多表现为术腔黏膜肿胀，而在明胶海绵较少覆盖的筛窦术腔周边可以见到少量囊泡和水肿的黏膜。术腔完全上皮化时间治疗组明显短于对照组，表面局部使用普米克令舒大大缩短了术后鼻腔黏膜的转归进程，减少了换药次数。与鼻用糖皮质激素喷剂相比，术后窦腔直接给药效果更为明确。鼻内留置含普米克令舒混悬液的明胶海绵或膨胀海绵，能在鼻窦术腔内形成一种类似局部缓释的持续给药方式。显然，这种作用方式的效率更高，安全性更好。值得注意的是，在上颌窦口完全覆盖明胶海绵等可吸收材料给药，在术后相当一段时间内人为的阻塞了上颌窦的引流，不利于窦腔黏膜活性的恢复。向后囟方向充分扩大的上颌窦口后，部分覆盖上颌窦口扩大处，明显有利于扩大的窦口的上皮化，抑制窦口疤痕挛缩，防止因再次窦口狭窄所致的鼻窦炎复发。
慢性鼻窦炎伴鼻息肉的治疗是一个综合治疗的过程，围手术期规范的药物治疗和手术技巧同样是鼻窦炎能否根治的关键。本组病例的治疗、手术和术后随访都是由同一治疗小组完成的。普米克令舒治疗组与对照组3个月治愈率虽统计学上未见显著性，但普米克令舒的局部使用大大缩短了筛窦术腔上皮化时间，减轻了患者由于反复门诊内镜下管理换药所带来的负担，同时也减少了患者心理和生理上的负担。总之，术腔局部使用普米克令舒有利于术腔黏膜的转归，其给药方式和适应证有待于更多的临床研究。
【】
［1］ 唐隽，李源. 功能性内窥镜鼻窦手术后窦黏膜形态和功能转归［J］. 国外医学耳鼻咽喉分册，2001，25（2）：77.
［2］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口) ［S］. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：34.
［3］ 许庚，李源，谢民强，等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：302.
［4］ Leflein JG, Baker JW, Eigen H, et al. Safety features of budesonide inhalation suspension in the long?term treatment of asthma in young children［J］. Adv Ther, 2005, 22(3):198.
［5］ Sheffer AL, Silverman M, Woolcock AJ, et al. Long?term safety of once?daily budesonide in patients with early?onset mild persistent asthma: results of the inhaled steroid treatment as regular therapy in early asthma (START) study［J］. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005, 94(1):48.
［6］ Lund VJ, Black JH, Szabo LZ, et al. Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosinusitis patients［J］. Rhinology， 2004, 42(2)：57.
［7］ Barlan IB, Erkan E, Bakir M, et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children［J］. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997, 78(6):598.
［8］ Yilmaz G, Varan B, Yilmaz T, et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2000, 57(5):256.
［9］ 顾之燕. 鼻息肉和鼻息肉病(综述) ［J］. Clin Otolaryngol， 1994， 19：277.
［10］ 张罗. 糖皮质激素治疗鼻息肉的疗效和机理［J］. 国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（2）：73.
