慢性鼻-鼻窦炎患者内镜鼻窦术后主观症状的相关因素分析

【摘要】  探讨影响慢性鼻窦炎内镜鼻窦术后主观症状改善的相关因素，以提高耳鼻喉科医师对疾病的综合分析能力。方法：对内镜鼻窦术后头痛、鼻塞的63例患者行进一步检查，加强科室会诊，对病因行相应。结果：63例中，伴有内科疾病38例，鼻腔鼻窦病变残留或复发29例，伴有抑郁症5例。63例患者经相应治疗主观症状消失或改善。结论：慢性鼻窦炎内镜鼻窦术前要对患者行全面检查，并综合治疗相关疾病，以增强患者对内镜鼻窦手术的信心，避免引起医疗纠纷。

【关键词】  鼻窦炎 内窥镜检查 外科手术 治疗结果

      ［ABSTRACT］  Objective: To improve the therapeutic effect of endoscopic treatment for chronic sinusitis and nasal polyp. Method: Thirty?seven patients with headache and nasal obstruction after endoscopic treatment received  a follow?up checkup. Results: Of them, 32 cases were found with a  medical ailment, 20 with residual or recurrence of pathological changes, and 5  depressive disorder. After the patients received expectant or operative treatment, all their symptoms had vanished or improved. Conclusion: Patients  should be checked in an all?round way before operation.

    ［KEY WORDS］  Sinusitis；　Endoscopy；　Surgica procedures, operative； Treatment outcome    内镜鼻窦手术大大提高了慢性鼻窦炎的治愈率，但临床发现许多伴随疾病有时可产生鼻部类似症状，导致患者对内镜鼻窦手术的疗效产生怀疑。我们研究了63例内镜鼻窦术后主观症状的相关因素，分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  63例中，男43例，女20例，12 78岁，平均57.3岁，内窥镜鼻窦炎术后6个月 4年5个月。术后头痛63例，鼻阻20例，脓涕25例，嗅觉减退3例。术前诊断根据海口会议标准［1］，Ⅰ型Ⅱ期3例，Ⅰ型Ⅲ期9例，Ⅱ型Ⅰ期9例，Ⅱ型Ⅱ期11例，Ⅱ型Ⅲ期7例，Ⅲ型24例。术后依据海口会议评定疗效：好转56例，无效7例。63例专科检查：咽囊炎3例，腺样体肥大3例，茎突过长综合征2例。经内科、神经外科及精神科会诊并行颅底CT或MRI，颈椎平片等检查：偏头痛3例，椎-基底动脉供血不足8例，颈椎增生11例，高血压16例；抑郁症5例。内窥镜检查：术腔上皮化34例，上颌窦口阻塞9例，额隐窝、额窦开口水肿阻塞3例，术腔黏膜水肿、息肉11例，鼻腔粘连7例，鼻中隔偏曲4例，下鼻甲肥厚息肉样变2例，萎缩性鼻炎3例。鼻窦CT：后筛窦炎症8例，蝶窦炎7例，蝶窦囊肿1例，上颌窦炎6例，额窦炎3例。

    1.2  方法  鼻腔鼻窦疾病残留或复发者视情况行鼻腔换药或修正性内镜鼻窦手术。对鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚、茎突过长综合征、腺样体肥大残留者采取相应的手术治疗。对萎缩性鼻炎患者予以生理盐水冲洗鼻腔，复方薄荷油滴鼻等保守治疗。偏头痛、椎-基底动脉供血不足、高血压患者在积极处理鼻部疾病的同时请神经内科及心内科保守治疗。抑郁症患者在心理治疗的同时服用抗抑郁药黛安神，2片/次，早、中各1次，po或赛乐特20?mg，1次/d  ，早晨顿服，连续3  12个月。

    1.3  典型病例

    例 1，男，13岁，因反复头痛1年，于2002年3月来我科就诊，查体：双侧钩突肥大，余（-）。鼻窦冠状位CT示：左侧前组筛窦炎。考虑到入院前患者已多次在各儿科及耳鼻喉科治疗，头痛均不能得到缓解，全麻下行内镜下双侧钩突切除+左侧前组筛窦开放术，手术顺利。术后随访7个月，术腔上皮化。但患者仍有持续性头痛，并反复就医及清理鼻腔，家长责怪医生花了这么多钱，一点效果也没有。鼻窦CT扫描未见异常，鼻腔检查无鼻中隔偏曲及鼻甲肥大等结构异常。仔细询问病史，患者诉除头痛，还伴有失眠、多梦。曾暗恋同班女生，但遭女生及老师的反对而休学，不敢跟父母说，以后一直失眠多梦，白天头痛、嗜睡，性格抑郁，精神萎靡。考虑A型性格、性早熟，头痛可能与心因性因素有关。口服抗抑郁焦虑药黛安神0.125?g，2次/d，每天早、中各1次，多虑平片25?mg, 1次/d，同时疏导心理。连续服用1个月，头痛明显减轻，继续服用4个月。

    例 2，女，37岁，因头痛、鼻阻5年,于2000年7月11日在门诊以右侧鼻息肉、慢性鼻窦炎（双侧）收入院。入院行内镜鼻窦手术，术后6个月鼻阻、脓涕消失，术腔完全上皮化，但左侧仍有持续性头痛伴咽部刺痛，转颈时明显。查体见：左侧扁桃体窝下极扪及茎突。茎突平片示：左侧茎突长约4.5?cm。入院行左侧扁桃体摘除+左侧茎突截断术，术后头痛消失。

    2  结  果

    随访6 9个月，治愈49例，好转9例。5例抑郁症3个月，头痛消失2例，减轻3例，并继续服用抗抑郁药物6 12个月。

    3  讨  论

    目前，内镜鼻窦手术已成为慢性鼻窦炎外科治疗的首选方式，但少数内镜鼻窦手术患者术后的主观症状无改善或改善不明显，本组资料表明，其原因是多方面的，其中鼻腔鼻窦病变残留或复发是最主要的原因，占46.03%(29/63)。影响因素有：（1）少数患者合并有变态反应；（2）少数基层片面追求效益，医生手术技术不熟练、责任心不强，手术方式选择不合理，解剖不熟悉，盲目开展内镜鼻窦手术。如本组内镜检查9例上颌窦口闭塞的病例中,4例残留Haller 气房,可能是术中开放上颌窦口时将其误认为上颌窦而未开放上颌窦窦口，而Haller气房的残留也是引起头痛、复发性鼻窦炎的原因之一［2］。12例手术时未完全开放鼻窦；（3）手术时过多的损伤和去除额隐窝和额窦开口处黏膜引起术后肉芽、瘢痕和狭窄［3］，导致额窦引流通道再狭窄和额窦持续感染从而影响术后症状的改善；（4）手术时不能同期处理鼻腔结构性异常或过多切除正常组织。有报道,有的轻度鼻中隔偏曲与重度鼻中隔偏曲一样,在某些患者中同样会引起头昏、头痛等症状［4］。本组3例因过多切除中、下鼻甲造成萎缩性鼻炎致空鼻综合症，易出现头痛、干痂、持续鼻塞等症状［5］。

    此外，内镜鼻窦手术适应证掌握不严以及术前检查不全面，伴随的其他疾病产生类似鼻部症状易使术后主观症状改善不明显，（1）邻近的鼻咽部病变、茎突综合征等可引起头痛、鼻塞；（2）本组38例高血压、颈椎病、血管性头痛等引起的头痛可能被误认为内镜鼻窦手术不彻底。事实上，其中的头痛既有可能是鼻部的因素，也可能是伴随的疾病引起的；（3）5例抑郁及心因性疾病引起的躯体主诉如头痛、鼻不适可能与鼻疾病常见症状类似或相关,因而有可能加重术后患者的症状,干扰临床医师作出正确的诊断和确立合理的治疗方案。此类患者主诉往往与客观体征不符，但伴有鼻腔鼻窦疾病时，容易被鼻部症状所掩盖。

    总之，要提高慢性鼻窦炎内镜鼻窦术后疗效，对每位手术患者应做到：(1) 术前详细询问病史（包括内科、精神病史）；(2) 耳鼻咽喉科专科检查及全面系统的检查；(3) 积极治疗伴随疾病；(4) 向患者说明术后的效果以及可能存在的主观异常或解剖变异，有助于明确病变的性质，为拟定合理有效的手术及治疗方案，降低手术并发症提供可靠的依据。

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