单肺通气时不同潮气量对呼吸力学及血气的影响

          作者：刘勇 陈锋 王焱林 张宗泽

【关键词】  单肺通气

　　摘 要:  目的:观察单肺通气（one lung ventilation ，OLV）时不同潮气量对呼吸力学、血气及血液动力学的影响。方法:选择28  例择期开胸手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉诱导后双腔支气管插管，潮气量均采用10ml/kg、呼吸频率12次/分。OLV期间在保持分钟  通气量不变的情况下，所有病人均先采用OLV 1    （VT=10ml/kg，f=12次/分）通气30分钟，后改为OLV2    （VT=8ml/kg，f=15次/分）通  气30分钟，最后改为OLV3   （VT=6ml/kg，f=20次/分）通气30分钟。在OLV前以及每组通气30分钟后分别进行血气分析，同时监  测Ppeak（气道峰压）、Raw（气道吸气阻力）及血液动力学变化。结果:Ppeak及Raw随潮气量增加而升高（ P<0.05） ，PaO2    及PaCO2     在OLV 1    、OLV2    组无显著性差异，OLV3   时PaCO2   则增高（ P<0.05） ，呼吸力学无显著性差异。结论:单肺通气时采用OLV2    （潮气量  8ml/kg、呼吸频率15次/分）对呼吸力学及血气的影响相对其他两组较小。

　　关键词:  单肺通气; 潮气量; 呼吸力学; 血气

　　单肺通气是胸内手术麻醉普遍采用的通气方式，它能防  止患侧肺的分泌物流入对侧肺，有效地把患侧肺和健侧肺隔  开，保护健侧肺不受污染，并使手术野保持相对清晰，有利于  手术操作。单肺通气时若仍采用双肺通气（TLV）时的潮气量  有可能会导致肺泡过渡膨胀引起气压伤，潮气量过小又可能  会引起小气道过早关闭。本研究拟排除手术、体位及药物等  的影响，观察单肺通气时潮气量对呼吸力学、血气及血液动力  学的影响，探究单肺通气病人的最佳呼吸参数。 

　　1  资料与方法

　　1.1  一般情况

　　选择28例择期胸科手术的病人，其中肺癌23例，食管癌  5例。行左侧卧位12例，右侧卧位16例（食管癌均行右侧卧  位）。男性20例，女性8例，年龄37～68岁，体重61.03±     7.2kg，SASⅠ～Ⅱ级。所有病人术前心功能正常，肺功能基本  正常。

　　1.2  麻醉方法

　　术前30分钟肌注托品0.5mg、安定10mg。患者入室后建  立静脉通道，行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度  （SpO2   ）监测，麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚  1.5～2mg/kg、芬太尼4～5μg/kg及爱可松0.8mg/kg。气管插  管选择Mallinckrodt双腔支气管导管，导管型号男性选择F37  号，女性选择F35号。插管后用纤维支气管镜确定导管位置  后固定。所有病人均于右侧行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，  监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺置管以备采动脉血进行  血气分析。术中麻醉维持采用安氟醚吸入浓度为1%～2.  5%、维库溴铵1.5～2.5mg/h恒速泵注，根据手术需要调节麻  醉深度。   所有病人气管插管后潮气量均采用10ml/kg、呼吸频率12  次/分，吸呼比1:2，吸入氧浓度100%，氧流量为2L/min。健  侧肺OLV均先采用潮气量10ml/kg、呼吸频率12次/分  （OLV 1    ）进行通气30分钟，然后改为潮气量8ml/kg、呼吸频率  15次/分（OLV2    ）进行通气30分钟，最后改为潮气量6ml/kg、  呼吸频率为20次/分（OLV3   ）进行通气30分钟，均保持每分钟  通气量不变。OLV未通气侧气管导管开口开放于空气中以保  持术侧肺塌陷。

　　1.3  监测项目

　　连续监测ECG、BP、CVP、SpO2   、气道峰压（Ppeak）及气道  吸气阻力（Raw）。所有病人分别于OLV前及OLV期间每次  调整潮气量后30分钟取动脉血进行血气分析，同时记录所有  参数。 

　　1.4  统计处理

　　所有计量资料采用均数±标准差（ ˉ x±s ）表示，应用数据  统计软件SPSS 11.0 forwindows进行分析，采用单因素方差分  析进行统计学处理，以 P<0.05 为差异有显著性。 

　　2  结果

　　相对于TLV，OLV后所有病人的PaO2    均呈明显下降，与  TLV相比有显著性差异（ P<0.01 ）;而PaCO2   则呈上升趋势，  其中OLV3   与TLV相比有显著性差异（ P<0.01 ）。  OLV时三组通气方式所测的PaO2    、SaO2     及SpO2   相较均  无显著性差异。OLV 1    时PaCO2   与OLV2    时PaCO2   相比较无  显著性差异，OLV3   时PaCO2   与OLV 1    及OLV2    相比较有明显  增高，具有统计学意义 （P<0.05） 。  OLV三组不同潮气量Ppeak及Raw与TLV相比均明显增  高 （P<0.05） ，OLV 1    时Ppeak及Raw显著高于OLV3    （P<0.05） ，而OLV 2   和OLV3   相比无显著性差异。表1 不同潮气量时各项参数的变化    注:与TLV比较，* P<0.05， ** P<0.01 ; OLV期间与OLV1   比较， △ P<0.05 。      所有病人在麻醉过程中血流动力学稳定，BP、HR、CVP等  均无显著性差异。 

　　3  讨论

　　单肺通气时灌注无通气侧肺的血液没有经过氧合就回到  左心，造成静脉血参杂，从而使动脉血氧分压降低，易发生低  氧血症。同时，体位、手术以及吸入麻醉药等均会影响肺内分  流，加重低氧血症。尽管许多学者尝试着采用各种方法改善  动脉氧合，但仍有9%～27%的病人术中发生低氧血症［1］    。本  研究通过对28例胸科手术的观察，认为与TLV相比，OLV后  PaO2    呈显著性下降，而PaCO2   则呈增高趋势，同时Ppeck、Raw  亦呈显著性增高。  在单肺通气时，当潮气量过小时可引起通气不足，引起小  气道过早关闭，使通气/血流比例失调，导致低氧血症;而当潮  气量过大时又可能使气道压力过高，压适肺泡内小气管，加大  健侧肺的血管阻力，使右心血液分流至患侧肺，加重低氧血  症 2］ 。同时潮气量过大，气道压力过高，也可导致气管支气管  损伤，术后将引起肺呼吸功能不全    ［3］    。故在单肺通气时应避  免潮气量过大而导致气道压过高，只要PaCO2   在允许范围内  即可。胸科手术单肺通气管理应使用最小的功，达到最佳的  通气效果 4］。高岚等    ［5］    对10例胸科手术进行观察，在单肺通  气期间采用潮气量15ml/kg，同时施加呼气末正压（Positive   end-expiratory pressure， PEEP）7cmH    2   O，与潮气量10ml/kg、不  加PEEP进行对比，认为前者可改善氧合。苏跃等    ［6］    认为相对  降低呼吸频率（f=12次/分）、延长吸气时间（I∶e=1∶1.5），  可以提高肺顺应性和通气量，降低气道压力，但过分降低（f<  12次/分）则使气道压力明显增大，肺顺应性反而降低。本研  究在其他条件不变的情况下，通过预试验观察，认为当VT>  10ml/kg时可引起通气侧肺过度通气，增加肺血管阻力，使血  流向非通气侧肺，加重低氧血症，同时气道压力相对过高，肺  泡容易造成损伤;而当VT<6ml/kg时则会引起通气不足，导  致CO    2   蓄积，导致低氧血症。故将观察病人在分钟通气量不  变的情况下，按潮气量及呼吸频率分为3组，拟找出对通气/   血流比例影响较小、同时对肺损伤较小的潮气量，对临床提供  。本实验结果显示，在单肺通气时，当VT=10ml/kg，f=  12次/分时，虽然能获得较好的通气效果，PaO2    、SaO2     、SpO2   及  PaCO2   均较满意，但气道峰压及气道吸气阻力明显增高。当  VT=6ml/kg，f=20次/分时，虽然气道峰压及气道吸气阻力低  于其他两组，但PaCO2   明显增高，PaO2    及SaO2     亦有下降趋势，  其原因可能是通气相对不足引起CO    2   蓄积，从而导致PaCO2     增高。虽然均在正常范围内，但仍应引起重视。与VT=  10ml/kg，f=12次/分相比，VT=8ml/kg，f=15次/分时PaO2    、  PaCO2   、SpO2   及SaO2     均无显著性差异，可以达到满意的通气  效果，同时气道峰压及气道吸气阻力相对低于前者，对肺的损  伤也相对较小。  因此，在单肺通气时采用OLV2    （潮气量8ml/kg、呼吸频率  15次/分）对呼吸力学及血气的影响相对其他两组较小，是较  为合适的通气方式。  

　　参 考 文 献

　　1 Slinger P， Triolet W， Wilson J. Improving arterial oxygenation during   ong-lung ventilation. Anesthesiology， 1988，68（2）:291～295.
　　
　　2 Saito S， Iwai R， Naito H. Effects of positive airway pressure on hemo-  dynamics and right ventricular function during ong-lung ventilation. An-  esthesiology， 1992，77:A109～112.

　　3 Benumof JL. Mechanical ventilation and weaning. In: Benumof JL，   ed.Anesthesia for thoracic surgery. Philadelphia: Wb Saunders，   1995，720～756.

　　4 Tugrul M， Camci E， Karadeniz H， et al. Comparison of volume con-  trolled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia.   Br JAnaesth， 1997，79（3）:306～310.

　　5 高岚，于德水，张亲范，等.胸科手术单肺通气期间不同通气方式  的比较.中华麻醉杂志，2000，20:658～660.

　　6 苏跃，耿万明，刘伟，等.全麻下单肺通气对肺功能的影响.中华麻  醉杂志，1999，19:161～165.