青年人群中非酒精性脂肪肝患者糖代谢状况的评价
作者：杜意平 邹兵 叶红军 何敏 杨莉丽 王圆圆 关幸求 李曦
【摘要】 目的：探讨青年人群中非酒精性脂肪肝患者的糖代谢情况及其高危因素分析。方法：对260例青年人非酒精性脂肪肝患者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），根据OGTT结果分为糖耐量正常（NGT）、空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减退（IGT）和糖尿病（DM）4组，分析各组的发病率，对各组的血脂（TG、TC、HDL、LDL）、体重指数、腰围、胰岛素抵抗（HOMA?IR）、β细胞功能（HOMA?β）、胰岛素敏感性指数（ISI）、空腹及餐后2h胰岛素等进行比较。结果：青年人非酒精性脂肪肝患者近2/3有糖代谢异常，发病率非常高，但知晓率很低；随糖代谢异常的加重，脂肪肝患者的体重指数、腰围呈上升趋势，IFG和NGT组间比较无差异（P>0.05），IGT或DM组与NGT组比较差异有显著性（P<0.05）；血脂异常也越加明显，TG、TC、LDL呈上升趋势，HDL则下降；IGT组HOMA?IR明显升高（P<0.01），与DM组比较无差异；IGT组HOMA?β细胞功能升高，与其它3组间比较无差异,DM组和IGT组ISI下降。结论：青年人群中非酒精性脂肪肝患者存在明显的糖耐量异常，随着糖耐量异常的加重，其他代谢异常也恶化。有必要对青年人非酒精性脂肪肝患者进行OGTT，做到早期发现早期干预，预防糖尿病对心、脑、肾等脏器损害所致并发症。
【关键词】 非酒精性脂肪肝； 青年人； 葡萄糖耐量异常； 糖尿病
随着人们生活水平的提高，不合理的膳食结构和不健康的生活方式严重影响人们的健康，其中脂肪肝的发病率逐年上升，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病病因，其中5%～15%病人有为肝硬化的潜在危险［1，2］。近年来研究表明：糖尿病、肥胖、高脂血症、高游离脂肪酸、高胰岛素血症、胰岛素抵抗，在脂肪肝的发病机制中起着重要的作用。青年人在社会的发展过程中担负起着重要作用，各方面压力及生活化造成青年人NAFLD发病率有增高趋势，但目前对青年人群中NAFLD患者糖代谢状况的评价尚少见报道。本研究对260例青年人群中NAFLD患者进行糖耐量试验检测，探讨糖代谢异常其关系，为早期干预提供帮助，预防糖尿病对心、脑、肾等脏器损害的并发症发生。
1 对象和方法
1.1 对象
患者组260例均来于本院消化内科门诊及住院患者，脂肪肝的诊断和分度均根据B超检查结果［3］。均无嗜酒史、无糖代谢异常及糖尿病病史，并排除高血压、病毒性肝炎及其它肝病史。男性138例，女性122例，年龄18～36岁，平均29岁。脂肪肝轻度120例，中度95例，重度45例。
1.2 方法
入选标准：所有观察对象均在空腹12h后于晨起抽取静脉血，分别测定空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG） 、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹胰岛素（FINS）。口服75 克葡萄糖后2h抽取静脉血查餐后2h血糖（PPG）、餐后2h胰岛素（PINS）。分别测量身高、体重、腰围（12肋下缘与髂前上嵴连线中点绕腹1周）。血糖、TG、TC、HDL、LDL采用Olympus Au5400型全自动生化分析仪检测，血糖采用已糖激酶法，TG、TC用酶学法，HDL、LDL用一步法。胰岛素使用拉尔文生物工程技术有限公司试剂，采用体外放射免疫分析法测定。
诊断标准：脂肪肝诊断标准按中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2002年南京会议制定的诊断标准［4］。①正常葡萄糖耐量（NGT组）：空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2h血糖<7.8mmol/L；②空腹血糖受损（IFG组）：空腹血糖<6.1～6.99mmol/L，餐后2h血糖<7.8mmol/L；③葡萄糖耐量异常（IGT组）：空腹血糖<6.99mmol/L，餐后2h血糖<7.8～11.0mmol/L；④糖尿病（DM组）：空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖≥11.1mmol/L［5］。
胰岛素敏感性和β细胞功能采用稳态模式评估法公式，及其改良胰岛素敏感性指数（ISI）［6］公式:①胰岛素抵抗（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5；②β细胞功能（HOMA?βcell）=20×FINS/（FPG-3.5）；③胰岛素敏感性指数（ISI）=1/FINS×FPG。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差（±s ）表示，非正态分布数据进行log转换后进入分析，正态分布的资料两组间比较用t 检验，3组间分析用方差分析，χ2 检验，用SPSS11.0软件分析。
2 结果
2.1 各组糖代谢状态构成比的比较
由表1可见，入选260例患者中NGT、IFG、IGT和发现2型糖尿病组的发病例数分别为88（33.8%）、60（23.1%）、74（28.5%）、38（14.6%），NGT的患者大约仅占1/3；糖代谢异常的患者能占到2/3左右，青年人群中NAFLD患者中有较大一部分患者合并有糖代谢异常。其中IGT最多（占28.5%），IFG占23.1%。既往无或不知有糖尿病，经过糖负荷后可以明确糖尿病诊断的14.6%。IFG、IGT和发现2型糖尿病总和可达66.2%，知晓率非常低。
2.2 各组间IBM、血脂、HOMA?IR、HOMA?β、血糖、胰岛素比较
青年人群中NAFLD患者随着糖代谢异常的加重，其体重指数、腰围呈上升趋势，虽然IFG和NGT组间比较无差异，但到IGT或DM时有明显差异，尤其是腰围与胰岛素抵抗、糖代谢异常的相关性更强。随糖代谢异常的加重血脂异常也越加明显，TG、TC、LDL呈上升趋势，HDL则是下降的。IGT组HOMA?β细胞功能升高。DM组和IGT组ISI下降，尤以糖尿病组明显（P<0.01），见表2。
表1 青年人群中非酒精性脂肪肝患者糖代谢状态构成比的比较 （略）
表2 各组间生化指标、BMI和ISI比较（略）
注：与NGT组比较，* P<0.05, ** P<0.01。
3 讨论
自1980年提出非酒精性脂肪肝（NAFLD）后，相当长的一段时间研究重点集中在肝脏病变本身，即单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎以及最终为肝硬化的演变。随着对疾病认识的深入，大量研究显示NAFLD患者具有肥胖、脂代谢紊乱、高血压和糖代谢异常等胰岛素抵抗（IR）的特征。国外报道［7，8］，在NAFLD人群中代谢综合征（MS）的比例高达36%，伴不同程度糖代谢异常者约占有50%。国内发表的颜红梅等人的报道［9］，显示我国NAFLD患者中MS的比例达31.4%，糖代谢异常的发生率高达43.2%，其中新诊断糖尿病达14.4%。由于随着生活节奏的加快，工作压力的增大和不健康的生活方式的影响，NAFLD在青年人群中发病率有逐步增高趋势，使得青年人的健康越来越受人们的关注，但青年人群中NAFLD患者的糖代谢状况的评价尚少见报道，为此我们对青年人群中NAFLD患者进行糖耐量试验检测，探讨糖代谢异常其关系。在我们研究中发现近2/3的青年人NAFLD患者存在糖代谢异常，既往无或不知有糖尿病，经过糖负荷后可以明确糖尿病诊断的14.6%，IFG、IGT和发现2型糖尿病总和可达66.2%，知晓率非常低，说明大多数患者对血糖的关注不够。NAFLD合并糖代谢异常发病率的增高可能与饮食结构、生活习惯改变有关，包括高能量摄入和活动量减少；其次是人们对于糖代谢异常认识的提高。IFG和IGT属于糖尿病前期，如不加干预，约60%以上者5年后会发展为糖尿病。 相对而言，IFG通过常规体验和其他疾病抽血时容发现，但很少有人会想到查餐后血糖，因此IGF较难诊断容易被忽视。本研究发现近2/3青年人NAFLD患者有糖代谢异常，所以在检测空腹血糖同时也应检测餐后血糖，必要时可行负荷试验，做到早期发现、早期预防，预防糖尿病相关并发病。
NAFLD、肥胖、脂代谢异常均存在胰岛素抵抗，是先驱表现。随着胰岛素抵抗的加重和（或）胰岛β细胞分泌功能的失代偿，导致血糖升高，发展为糖尿病。本组结果显示从NGT到IFG再到IGT，随着血糖的升高，空腹和餐后胰岛素逐渐升高，HOMA?IR也升高，而ISI却下降，HOMA?β增加，说明β细胞代偿性分泌增加；但发展为糖尿病时，胰岛素的分泌下降，而HOMA?IR却没有下降，这会使血糖进一步升高，同时还伴有血脂异常。本研究结果显示，在青年人NAFLD患者，随着糖代谢的加重，患者的血脂异常也越来越明显，TG、TC和LDL呈升高的趋势，虽然在NGT和IFG组间比较无差异，但到IGT时有较大差异，而HDL则表现为下降，这样会造成"脂毒性"，加重β的凋亡，进一步加重糖代谢，还能够损伤血管内皮导致动脉硬化，影响血供，引起或加重糖尿病的并发症。随糖代谢异常的加重，BMI也呈增加趋势。胰岛素敏感性与空腹血糖、空腹胰岛素水平、体重指数呈显著负相关。肥胖尤其是腹型肥胖常伴有胰岛素抵抗，可能与胰岛素受体数目减少有关，当体重减轻后，受体数目可恢复［10］。本研究结果使我们更加有理由相信，非酒精性脂肪肝（NAFLD）不但与胰岛素抵抗综合征伴随，也是胰岛素抵抗的早期标志。如果把NAFLD的防治意义提高到预防胰岛素抵抗早期形成的高度，定会把胰岛素抵抗综合征及其相关疾病推发迟很多年。
总之，脂肪肝是多种代谢疾病所伴发的损害，与糖、脂质代谢紊乱、脂肪肝变性有关，它们互为因果、互相影响。随着社会的发展及生活方式向化转化，代谢相关性疾病正迅速增加，青年人脂肪肝的患病率亦有明显增高的趋势，但血糖异常并未引起关注。本研究显示，青年人NAFLD患者糖耐量异常的发生率非常高，但其知晓率却十分低下。所以有必要对青年人NAFLD患者进行血糖监测，早期进行糖负荷试验，做到早发现早治疗，患者可以得到明显的减少糖尿病及脂肪肝相关并发症发生。NAFLD合并糖代谢异常是否需要治疗，研究发现无论采用生活方式干预、二甲双胍还是阿卡波糖等都可以明显降低从IGT发展为糖尿病［11］，延缓病程，减少并发症。
【】
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