子宫内膜电切术对子宫内膜表皮生长因子受体和血管内皮生长因子表达的影响
【摘要】 目的 观察子宫内膜电切术(TCRE)后宫腔镜下宫腔形态学、病及子宫内膜表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子(VEGF)表达的变化。方法 选择无排卵性功能失调性子宫出血患者60例，达那唑组(30例)应用达那唑预处理后行TCRE术，对照组(30例)直接行TCRE术，术后3-6个月随访，进行宫腔镜检查取材，观察病理改变，同时测定子宫内膜EGFR及VEGF表达的变化。结果 术后宫腔镜检查见大部分宫腔呈现粘连状态，宫腔缩小、宫腔内色灰白或苍白，少数可见局部散在的内膜样组织，位于宫颈口处。镜下见内膜均为类似于增生早期表现，腺体分散、稀少，间质致密、伴炎症细胞浸润。术后达那唑组子宫内膜的检出率明显低于对照组。术后两组EGFR在内膜腺体的表达均低于术前，术后达那唑组EGFR的表达低于对照组；术后两组VEGF的表达强度无差别，均较术前表达升高，对照组术后内膜腺体VEGF的表达率较术前明显升高(P<0.05)，达那唑组手术前、后及与对照组术后内膜腺体VEGF的表达率无差异(P>0.05)。结论 TCRE术后的子宫内膜均处于增生早期的病理改变；TCRE术可降低子宫内膜EGFR的表达，提高子宫内膜VEGF的表达强度，提示TCRE术可能对子宫内膜的增生能力有一定的抑制作用。
【关键词】 子宫内膜电切术；表皮生长因子受体；血管内皮生长因子；子宫内膜
表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)通过与细胞膜上的受体结合而刺激上皮细胞及各种其他类型细胞的分裂、增殖，可以诱导子宫内膜组织增生。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)有刺激血管生成的作用，它可使血管增生、变粗，增加血管通透性，且其表达与血管形成呈正相关[1?2] 。子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium, TCRE)后，宫腔内发生了何种病理变化，有无内膜的残留，宫内表皮生长因子受体(EGFR)及VEGF是否发生变化，目前尚未见研究。故设计此课题，研究子宫内膜电切术后内膜的病理变化及EGFR和VEGF表达的变化，对于阐明子宫内膜电切术后患者的临床疗效有一定的意义，为防止和子宫内膜电切术后并发症提供理论基础。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2004年2月至2005年6月在我科住院的功能失调性子宫出血患者，共计60例，所选患者均于入院前行宫腔镜检查，并作内膜活检，病理类型为单纯性增生过长及腺囊型增生过长。所有病例均无服用避孕药物、无吸烟史，肝功能均正常。随机分为两组，达那唑组：30例，月经过后3-7d开始服用达那唑，200mg/次，3次/d，连续服用4周，然后行TCRE。对照组：30例，不予任何处理，于月经干净后3-7d行TCRE术。
1.2 仪器及药物
宫腔镜检查选用Olympus?OES4000软管型纤维宫腔镜，目镜端为硬管，附有导光束、操纵杆和注水孔；物镜端为软镜，插入管附有10cm长的刻度，其尖端可向两侧弯曲100度。宫腔镜手术选用Olympus?OES4000宫腔电切镜系统，管鞘直径8mm或9mm，配有液体膨宫机系统。达那唑由江苏扬州制药厂出品(批号：980804)
1.3 方法
1.3.1 取材
TCRE术时取子宫前壁长约2-3cm肌条，包括子宫内膜及其下方2-3mm肌层。术后于3-6个月随访时行宫腔镜检查，宫腔如有内膜残留，则用活检钳夹取局部内膜及其下方 2-3mm肌肉组织。
1.3.2 EGFR和VEGF测定
采用免疫组化染色方法。切片脱蜡后经3%(体积分数)过氧化氢孵育5-10min，消除内源性过氧化氢酶的活性。蒸馏水冲洗，PBS浸泡5min。5%-10%(体积分数)正常羊血清(PBS稀释)室温孵育10-15min，倾去，滴加1∶500的兔抗人EGFR抗体及兔抗人VEGF抗体，4℃孵育过夜。PBS冲洗，滴加生物素标记的二抗(用10g/L BSA?PBS稀释)，PBS冲洗。滴加辣根酶标记链霉卵白素，PBS冲洗，显色剂显色，自来水充分冲洗，复染，封片。
1.4 结果判定
双盲阅片10×40倍显微镜下随机观察5个视野，主要观察腺细胞显色，按显色强度分级。EGFR主要显色于细胞膜，而VEGF主要显色于细胞浆，且两者的显色颜色均为黄色。强度分为(-)：细胞浆淡蓝色；(+)：细胞浆为淡黄色，阳性细胞占细胞总数的25%以下；(?)：细胞浆为黄色，或部分为浅棕黄色，阳性细胞占细胞总数的25%-50%；(?)：细胞浆为棕黄色，阳性细胞占细胞总数的50%以上。 HE染色观察内膜的病理学变化。
1.5 术后随访
所有患者均于术后3-6个月随访，随访内容包括并发症、月经情况，行宫腔镜检查，观察宫腔内的形态学变化，如宫腔内有内膜残存，则取内膜活检。
1.6 统计学处理
采用χ2检验、秩和检验及相关性分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后随访情况
患者随访3-6个月，其中失访3例，达那唑组1例，对照组2例，失访率为10%。对照组中5例有少量月经或点滴状月经，2例术后出现周期性腹痛，而达那唑组仅1例有点滴状月经，无腹痛患者。宫腔镜检查所见：大部分宫腔呈现粘连状态或关闭状态，宫腔缩小，宫腔深度约为3-6cm，宫腔内色灰白或苍白，输卵管口一般见不到，少数宫腔内可见局部散在的淡红色内膜样组织，分布于宫颈内口周围。将内膜样组织活检，行病理检查，确定组织性质。
2.2 病检查结果
HE染色镜下观，发现内膜组织者共计17例，其中对照组11例，发现内膜率为36.67%，达那唑组6例，发现内膜率为20%，经χ2检验两者有显著性差异(P<0.05)。镜下见内膜均为类似于增生早期表现，腺上皮细胞呈低柱状，细胞核基底部，腺体分散、稀少，管腔狭而直，且腺体紊乱、不规则，部分腺体无分泌现象，仅为残余无功能腺体，且间质致密，间质内可见大量中性粒细胞，少量巨噬细胞，还可见散在的核固缩坏死细胞。同时可见到肉芽组织，镜下为大量的炎症细胞、间质细胞及大量的纤维结缔组织。
2.3 内膜组织中EGFR与VEGF的表达
术后两组腺体EGFR的表达强度及表达率均比术前明显降低(P<0.05)，术后达那唑组内膜中EGFR的表达强度及表达率均比对照组明显降低(P<0.05，表1)。表1 两组内膜组织中EGFR表达的比较（略）
术后两组内膜腺体VEGF的表达强度与术前比较均明显升高(P<0.05)；对照组内膜腺体VEGF的表达率与术前比较明显升高(P<0.05)，达那唑组手术前、后及与对照组术后内膜腺体VEGF的表达率无统计学差异(P>0.05，表2)。表2 两组内膜组织中VEGF表达的比较（略）
3 讨 论
子宫内膜电切术是利用电能去除子宫内膜，目的是完全破坏内膜及基底层，其深度要包括内膜层及其下方2.5-3mm的肌层[3]，使患者绝经或减少月经量，达到异常子宫出血的目的。本次研究中患者于TCRE术后3-6个月随访，宫腔镜检查见大部分宫腔内呈粘连或关闭状态，宫腔缩小，宫腔深度约3-6cm，宫腔内色灰白或苍白。这是由于TCRE术破坏内膜的基底层及其下方的浅肌层，同时切割电流造成局部组织的坏死，术后子宫肌层组织及坏死细胞发生无菌性炎症，致使肉芽组织大量增生，纤维组织形成，因而宫腔缩小，粘连或关闭。少数宫腔内可见到局部散在的内膜样组织，分布于宫颈内口周围，经病理检查证实为内膜组织，说明TCRE术后宫腔内可能残存内膜组织。由于内膜有惊人的再生能力，如果有部分内膜残留时，术后内膜可迅速增生[4]，甚至能覆盖整个宫腔。本研究发现术后子宫内膜的存在，无论其增生能力强弱，均对TCRE术后疗效的评价提供了病理依据，它可解释TCRE术后点滴状月经、少量月经、正常月经及大量月经的原因。但此次研究仅观察术后3-6个月，无法判断远期疗效，如术后6月以后宫腔内的变化，因此对TCRE术疗效的评价存在一定的缺陷，今后可进一步做长期的观察研究。本研究发现无论术前内膜为何种病理类型，术后内膜均呈增生早期的表现，说明TCRE术后的内膜组织均处于抑制状态，生长相对缓慢。TCRE术后为何宫腔内出现内膜组织，分析原因如下：①功血的患者内膜相对较厚，切割时容易造成切割不全，且宫角近输卵管处较深，电切时不易切除，常用滚球电凝局部电灼，因此就有内膜残留的可能；②患者术前存在子宫腺肌病，但无临床症状未能发现，TCRE术使肌壁间的异位内膜暴露，术后此异位内膜生长，形成新的子宫内膜；③TCRE术仅切除宫腔内膜，宫颈管内膜不受影响，术后宫颈管内膜化生为子宫内膜，此种少见。达那唑组术后发现内膜者明显少于对照组[5]，分析原因可能为[5]：经达那唑预处理后，宫腔变小，内膜变薄，TCRE术时内膜残留的可能性大大减少，如果术前存在腺肌症等病理情况，异位内膜也处于生长抑制的状态。说明达那唑预处理可减少术后内膜残留，进一步证实了预处理的临床效果。本研究发现术后内膜组织EGFR的表达强度及表达率低于术前，术后达那唑组EGFR的表达强度及表达率低于对照组。原因可能为：达那唑抑制卵巢功能，使甾体激素分泌减少，同时它可拮抗雌孕激素的作用，因而内膜处雌激素减少，故EGFR的表达降低；而术后3?6个月虽然无达那唑的作用，但由于术前的抑制性作用，因而EGFR的表达降低。TCRE术应用电能对组织的热损伤达到破坏内膜的目的，热能造成局部细胞汽化、坏死，因此术后产生无菌性炎症，在炎症细胞及炎症因子的作用下，EGFR的表达降低，细胞生长受到抑制。研究发现[6]，正常内膜中EGFR的表达较异位内膜EGFR的表达高，因此术后EGFR的表达降低。本研究中VEGF在术后两组的表达强度无差别，均较术前表达升高，可能为TCRE术时，电切子宫内膜造成组织坏死，内膜层的血管网受到破坏，术后局部缺血、缺氧，在缺氧情况下，VEGF的表达升高[7]。电切术后，宫腔内发生无菌性炎症，产生大量炎症细胞及炎症因子，如成纤维细胞生长因子?4(FGF?4)、转化生长因子β(TGF?β)、胰岛素样生长因子?Ⅰ(IGF?Ⅰ)、白介素?6(IL?6)、IL?1等，在这些因子作用下，VEGF的表达升高[2]。由此研究得出：TCRE术后如果存在子宫内膜，那么暂时性处于一种抑制状态，EGFR的表达降低，反映内膜细胞分裂、增生能力降低，虽然VEGF表达上调，可能与术后的炎症反应、肉芽组织增生、毛细血管形成有关，不能反映内膜细胞的生长能力。故此，我们考虑TCRE术可能对子宫内膜细胞的增生能力有一定的影响。但是，由于我们选择的样本例数少，说服力不强，今后还应扩大样本做进一步的研究。
【】
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