椎间盘镜髓核摘除术后并发症30例的原因及防治措施
【关键词】 椎间盘镜；椎间盘移位；并发症
0引言
近几年来，后路脊柱显微内镜在脊柱外科领域中的应用得到了迅速，并逐渐成为腰椎间盘突出症的主流趋势,其综合疗效优于传统开放手术［1］. 现对我科560例显微内镜椎间盘切除术（microendoscopic discectomy, MED）所出现的30例术后并发症病例进行回顾性分析，探讨并发症的原因及防治措施.
1对象和方法
1.1对象
560（男360,女200）例患者,年龄13~64（平均35）岁. L3~4椎间盘突出症8例,L4~5椎间盘突出症280例,L5/1椎间盘突出症272例. CT病分型:隆起型310例 , 破裂型218例,游走型32例; 中央型40例,旁中央型190例，旁侧型330例. 伴椎管狭窄60例.
1.2方法
取腰背后正中线旁0.5~0.8 cm为进针点，在C臂X线机透视下用克氏针定位. 以克氏针为中心做一纵行切开长约1.8~2.0 cm，序贯地扩张组织；安装工作通道，自由臂连接椎间盘镜手术系统，放置内镜调节视野；显露椎板及椎板间隙，切除黄韧带；显露神经根和椎间盘，切除椎间盘或髓核摘除探查神经根管；冲洗止血关闭切口.
将手术并发症按发生时间分为两类：术中或术后2 wk内发生的为早期并发症；术后2 wk以后的为晚期并发症.
2结果
2.1术后并发症30例发生并发症，发生率5.4%. 其中早期并发症19例，占63.3%；晚期并发症11例，占36.6%. 早期并发症中脑积液漏4例，平均术后发生时间1 d；神经根损伤2例，平均术后发生时间1 d；神经根激惹综合征4例，平均术后发生时间3 d；手术定位错误3例. 晚期并发症中椎间隙感染3例，平均术后发生时间1.7 mo; 残留腰椎间盘再突出4例，平均术后发生时间15 mo; 神经根管狭窄未解除3例，平均术后发生时间6 mo; 腰椎不稳1例，平均术后发生时间4 mo.
2.2并发症的处理及预后① 术后脑脊液漏：我们常规采用调整体位，尽量采用头低俯卧、侧卧位，局部加压包扎并保持外层敷料的干燥清洁，预防性应用抗生素等，一般术后3~7 d即可治愈. ② 神经根损伤及神经根激惹综合征：均进行观察治疗，并应用神经营养药物并加强患肢功能锻炼，功能完全及大部分恢复，未进行开放手术. ③ 术后椎间隙感染：采用绝对卧床休息，加强抗感染治疗后治愈. ④ 神经减压不彻底、残留再突出及定位错误：均进行积极开放手术进行探查、髓核摘除、减压治疗而治愈.
3讨论
MED手术并发症主要可分为早期和晚期并发症，本组早期并发症共19例，主要是脑积液漏、神经根激惹综合征、神经根损伤及手术定位错位等. ① 脑积液漏. 发生的主要原因为黄韧带与硬膜黏连. 术中应于神经根发出部位的外上方开始咬除锥板；摘除中线或对侧后纵韧带前方突出髓核时，要用宽的神经拉钩牵开神经根、硬膜. ② 神经根损伤与神经根激惹综合征［2］. 神经根激惹综合征是早期较常见的并发症之一. 术中操作轻柔，神经根牵拉不能过中线，吸引器、神经拉钩不能长时间堵塞侧空吸引、牵拉. ③ 定位错误. 定位错误容易出现在腰椎有变异的患者［3］，如六椎体、腰椎骶化、骶椎腰化锥板过窄等. 术前应仔细分析腰椎正侧X线片、CT和MRI. 腰椎病变间隙如有变异或有疑问，术前除X线定位片外，应进行CT定位，术中C臂再定位. 进入椎管后，根据椎间盘突出的类型、神经根受刺激的反应部位，再次验证病变间隙，多可避免定位错误.
本组晚期并发症共11例，占并发症的2.98%. ① 残留腰椎间盘再突出. 是MED术后最常见的晚期并发症之一. 本组4例,发生率为0.71%，低于国外报道1%~2.8%［4］. 我们的预防措施为： 术中应用不同角度的髓核钳，对病变椎间隙头侧、尾侧、病变对侧、椎间隙内及后纵韧带前方，仔细耐心掏取，估计单侧入路不能解决问题可以考虑双侧入路. ② 神经根管狭窄未解除. 本组术后发生3例，发生率0.54%. 所以我们在MED手术中常规探查神经根管，减少遗漏. ③ 椎间隙感染. 本组共3例，占并发症0.54%，低于文献报道0.7%［5］. 预防措施：术前控制机体潜在的感染，增强机体抵抗力；严格无菌操作；术前、术中、术后应用抗生素，术后切口充分引流. ④ 腰椎不稳. 共1例，发生率低，约0.18%. 主要原因为术后未按出院医嘱执行，卧床时间较长，与未进行腰背肌锻炼有关.
总之，MED手术是近几年来才开展的新技术，其综合疗效较传统开放手术好，但其相关的并发症应引起重视并积极加以预防，才能保持并进一步提高MED的效果.
【文献】
［1］ 张朝跃. 椎间盘镜髓核摘除术［M］. 长沙： 湖南技术出社，2002:34-35, 47-49.
［2］ 侯树勋，韦兴，吴闻文，等. 下腰痛患者后路手术并发症的防治［J］. 脊柱脊髓杂志，1998;8（6）:315-316.
［3］ 吴振义，王海义，王欢. 腰椎间盘突出症再手术原因探讨［J］. 中华骨科杂志，1994;14（1）：32.
［4］ Dietmar S, Wolf PS, Volker S, et al. Intraand postoperative complications in lumber disc surgery ［J］. Spine, 1989;14: 56.
［5］ 刘玉杰，卢氏壁，蔡幼铨. 腰椎间盘术后椎间隙感染［J］. 中华骨科杂志, 1996;16（12）:753.
