猝死76例尸检分析

         作者：肖凤，王伴青，胡煜辉，孙续禄

【关键词】  猝死；尸体解剖

　　【关键词】 猝死；尸体解剖

     0引言

　　尸体解剖在确认主要疾病及死因等方面有着极其重要的作用，即使医学技术已相当先进，但有些疾病的临床确诊仍较困难，甚至误诊. 尤其是猝死病例，由于其生前无明显症状或病史短，若不进行尸体解剖，根本无法确诊主要疾病及死因. 为此，我们收集和整理76例猝死病例尸检资料，探讨其死因和病特点，为医疗部门的医疗决策提供.

   1临床资料

　　查阅吉安市199001/200512所有尸体解剖病例资料，并重新组织读片及资料回顾分析，确诊猝死尸解病例76例，其中受卫生行政部门委托处理医疗纠纷62例，受公安、检察及法院部门委托处理14例，76例均行系统病理解剖. 上述所有标本均经中性100 g/L甲醛固定，常规石蜡制片，光镜观察，部分做了法医学的毒物分析. 男57例，占75%；女19例，占25%；年龄最小者为新生儿，最大者81岁，儿童（指16岁以下者）28例，占31.8%；16岁~50岁38例，占50%；51岁以上者10例，占13.2%. 涉及医疗纠纷的猝死病例，市级12例，占15.7%；县级医院18例，占23.7%；乡镇医院19例，占25.0%；个体诊所13例，占17.1%. 经系统尸体解剖和其他相关检验，72例基本能明确导致死亡的主要疾病，占94.7%，4例仍未找到死因的主要疾病，而是综合病史及上级部门会诊意见后诊断青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome , SMDS). 根据疾病的发生与年龄有关，我们将猝死病例分为成人组和儿童组. 成人组猝死病例38例中，心血管疾病17例，占35.4%，列成人组猝死病例首位，其中冠心病6例，高血压及病毒性心肌炎各4例，主动脉夹层动脉瘤破裂出血同时伴有外伤2例，冠心病伴有外伤1例. 呼吸系统疾病12例，占25.0%，其中肺炎伴出血6例，肺动脉栓塞、哮喘及会厌急性水肿各2例. 消化系统疾病6例，占12.5%，其中急性出血性胰腺炎及胃溃疡并上消化道大出血各2例，应激性胃溃疡1例，急性胃扩张同时伴有外伤1例. 生殖系统疾病5例，占10.4%，其中羊水栓塞及输卵管妊娠破裂出血各2例，产后大出血1例. 原因不明4例，占8.2%,经病理形态学检查及法医学毒物分析，仍无法找到较确定的死因或无足以解释死因的器质性病变，综合病史及上级部门会诊后诊断为SMDS.  中毒2例，占4.2%，其中吸毒过量死亡、急性阴道炎外服药引起汞中毒死亡各1例. 其他因素2例，占4.2%,其中硬膜外麻醉死亡1例，第三脑室血管畸形破裂出血同时伴有外伤1例. 儿童组猝死病例28例中，呼吸系统疾病17例，占儿童组65.3%，列儿童组猝死病例第一位，其中支气管肺炎7例，病毒性肺炎5例，吸入性肺炎7例，咽入异物阻塞气道窒息2例. 心血管疾病6例，占23.0%，其中先天性心脏病及心肌炎各3例. 神经系统疾病3例，占11.5%,其中流行性脑脊髓炎2例，小脑髓母细胞瘤破裂1例. 其它因素2例,其中中毒性菌痢2例，狗咬伤后内服草药中毒死亡1例. 涉及医疗纠纷的猝死病例死因、诊疗情况见表1,2.表1成人组与儿童组涉及医疗纠纷的猝死病例死因情况表2各类医院涉及医疗纠纷的猝死病例诊疗情况

   2讨论

　　猝死也称急死，是指突然和出乎意料的非暴力性死亡. 目前世界卫生组织（WHO）规定死亡时限为24 h［1］. 本次76例猝死病例经详细的剖检和组织病观察以及法医学毒物检查等手段， 仍有4例未找到死因的主要疾病，综合病史和上级部门会诊意见后诊断SMDS. 关于SMDS死亡的机制目前还不清楚. 学者们提出多种假说，如心脏死学说，内分泌学说、特异体质学说等. 本次猝死资料中4例SMDS均仅有轻度冠状动脉粥样硬化，这可能与冠状动脉痉挛有关［2］. SMDS的死因究竟如何，目前说法不一，需进一步积累资料加以验证和研究.

   本资料显示：①男性猝死发生率明显高于女性，且高峰年龄段为16~50岁，这可能与当今社会男性承受较大的压力以及不良的生活方式和习惯有关. ②成人组与儿童组的死因排序明显不同，成人组以心血管疾病猝死居首位，占35.4%，明显高于其他系统疾病，提示心血管疾病仍是成人猝死的主要死因. 其次是呼吸系统疾病，占21.0%，而其他系统疾病比较分散，没有明显差异. 儿童组则以呼吸系统疾病居首位，占65.3%，远远高于其他系统疾病，这提示呼吸系统疾病是儿童猝死的最主要死因. 其次是心脏疾病和神经系统疾病，分别占23.0%和11.5%，与［3］报道基本一致. ③涉及医疗纠纷的猝死病例中误、漏诊及处理不当发生率与就诊类别密切相关，即越是基层医院，误、漏诊及处理不当发生率就越高，尤其是乡镇医院和个体诊所的误、漏诊及处理不当发生率竟高达78.8%和77.1%, 揭示了基层医院的医疗技术和医疗水平相当薄弱. 涉及医疗纠纷猝死病例62例，就有35例（占56.4%）存在误诊、漏诊及处理不当. 其中，成人组占52.8%，儿童组61.5%；市级医院25.0%，县级医院38.8%，乡镇医院78.8%，个体诊所77.1%. 除市、县级医院外，乡镇医院及个体诊所均比文献［4］报道的（死亡尸检） 30.3%~44.3%高得多. 造成误、漏诊及处理不当发生率高的原因可能与以下因素有关：①导致猝死的疾病迅猛，部分患者还来不及做相应的检查就在短时间内死亡；②基层医疗技术及医疗水平仍相当薄弱，应激处理能力较差；③医务人员忽视病情，诊疗思维局限；④医务人员医疗责任心不强和服务不到位等. 因此，应花大力气加强基层医院的技术力量和提高其医疗水平，同时医务人员务必具有高度的责任感和同情心，努力提高应激处理能力，诊疗思维应更开阔，诊疗过程应更规范.

   【文献】

   ［1］ 郭景元. 法医学［M］. 北京：出版社，2000：191-261.

   ［2］ 李玉林，唐建武，郑杰,等. 病理学［M］//6版. 北京：人民卫生出版社，2004：137-138.

   ［3］ 兰可青，章锁江. 浙江大学医学院近10年尸检情况分析［J］ . 临床与实验病理学杂志，2000,16（2）：173-174.

   ［4］ 张玲莉，黄光照，陈晓瑞,等. 医疗事故的原因分析和相关技术鉴定的建议［J］. 法医学杂志，2006,22（1）：78-80.