脑室外引流配合鞘内应用尿激酶治疗结核性脑膜炎脑积水36例
作者： 张齐龙，雷建平，郭晓莹，叶琳，肖绍武
【关键词】 脑膜炎,结核性；脑积水；尿激酶；引流
0引言
脑积水是重症结核性脑膜炎 (简称结脑 )的常见并发症之一,是内科的一大难题；神经外科脑室分流术作为一项补救手段,远期效果并不十分满意. 200004/200505，我们对36例结脑合并重度脑积水患者采用侧脑室控制性外引流、脑室注射大剂量尿激酶等药物治疗,使部分患者脑积水获得永久性缓解，避免了分流手术，取得较好效果.
1对象和方法
1.1对象结脑合并重度脑积水［1］的住院患者,治疗组和对照组各36例，所有病例均符合结脑诊断标准［2］和脑室外引流适应证［2］. 治疗组男21例,女15例,年龄11 mo～36岁 (中位19岁 )；对照组（为不接受脑室引流组）男25例,女11例,年龄1～33岁(中位17岁),两组性别和年龄无统计学差异. 两组患者入院时临床表现及头颅CT检测情况见表1.表1两组患者入院时临床表现及头颅CT检测
1.2方法全部病例均行规范的全身抗结核、脱水及激素治疗,于治疗后15, 30, 60, 90 d复查头颅CT及腰穿脑脊液检查. 治疗组患者在局麻下行非优势半球侧脑室额角穿刺置管引流术,要求引流管经三通阀连接颅脑外引流器，调节小壶高度控制流速；经三通阀向脑室注入异烟肼25~50 mg+地塞米松2.5 mg+阿米卡星2 mg+尿激酶(2岁5万U；2~12岁10万U；12岁15~20万U) ［3］,隔日1次,每次注药后引流管夹闭12 h, 12 h后持续开放引流，引流时间10~15 d；如脑脊液出现血性改变，则延长尿激酶间隔时间. 对照组每周腰穿2~3次,每次放脑脊液4~10 mL后,鞘内注入上述组合药物.
疗效判定: 治愈(症状消失,脑脊液基本正常,引流治疗后3 mo头颅CT脑积水消失) ;好转 (症状好转, 脑脊液指标好转,观察3 mo脑积水较引流前明显减轻);无效(症状及脑脊液化验无好转,脑积水无改变或加重). 全部病例随访1 a.
2结果
治疗组经引流后3 mo,6例脑积水完全消失, 13例明显减轻,总有效率为53%;17列无效,其中7例放弃进一步治疗(出院后仅服抗痨药物),10例行侧脑室腹腔分流术(VP分流);随访1 a,有效病例全部存活,无效病例存活6例(其中VP分流者5例).对照组仅7例脑积水有减轻,总有效率为19.4%,29例无效,其中14例放弃进一步治疗,15例行VP分流;随访1 a,有效病例全部存活,无效病例存活9例(其中VP分流者7例),两组疗效差异有统计学意义(χ2=9.15, P<0.005). 治疗组中15例头颅CT显示基底池结构清晰者,引流后13例获得缓解(86.7%);21例基底池结构不清者,仅6例缓解(28.6%);二者疗效差异有统计学意义(χ2=12.65, P<0.001).
3讨论
脑积水是结脑的主要并发症,积极防治脑积水是提高其治愈率、减少后遗症的关键之一. 目前国内外对结脑合并重度脑积水缺乏特效的药物方法. 国内20世纪60年代以来，一直进行神经外科分流手术,虽有报道手术组良好恢复率达到55.6%，而分流管阻塞等的发生率为11.1%［4］;然而,人工导管材料的永久性皮下留置，给该部分患者在工作和生活中造成巨大的心理压力和社会偏见. 近年来,有学者报道脑室或胸腔应用尿激酶,可降解炎性纤维蛋白,改善脑脊液或胸液循环［3,5-6］; 至于尿激酶的剂量及用药间隔时间尚无定论，报道的剂量为5～45万U，用药时间3～8 d，注药后留置3 h以上，主要根据积液粘连情况而定［3］. 本组采取侧脑室控制性外引流,同时应用抗痨药加大剂量尿激酶脑室注入,可达以下目的: ①引流脑脊液,缩小颅内空间,达到内减压, 迅速改善症状, 可用于脑疝危象床边急诊抢救; ② 大剂量尿激酶直接脑室内给药,可高浓度到达蛛网膜各池, 降解炎性纤维蛋白,改善脑脊液循环，比腰池给药更加有效 ;③ 可减少高渗性脱水剂用量,避免水、电解质平衡失调 ; ④可使部分患者脑积水得到缓解,避免了分流手术,最终获得良好治愈. 我们结合本研究认为,对结脑合并重度脑积水患者应先行侧脑室外引流(尤其是基底池结构清晰的患者,疗效显著),同时配合脑室内注射大剂量尿激酶等药物治疗; 头颅CT, MRI对于判断引流预后有一定价值. 如经一阶段治疗脑积水不缓解或加重者,神经外科分流术作为补救性手段，最后实施.
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