经皮椎体成形术并发骨水泥外溢的分型及防治

【关键词】  经皮椎

　　Classification, prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty

　　【Abstract】 AIM:  To explore the categorization, prevention and treatment of bone cement leakage following percutaneous vertebroplasty (PVP). METHODS:  PVP has been performed for vertebral angioma and vertebral body osteoporotic compression fracture in 38 cases (11 men and 27 women) since November, 2002. Followup ranged from 8 to 16 months in all cases. The curative effect was evaluated based on the standard of WHO. RESULTS:  The symptoms were relieved completely or partially in all the cases. Bone cement leakage following PVP was classified into 4 types as type Ⅰ  (vertebral side), type Ⅱ (intervertebral disc), type    Ⅲ (vertebral canal) and  type Ⅳ (mixed type).  Different treatments were planned  according  to the different types. The experience of preventing bone cement leakage was summed up. CONCLUSION:  To prevent the bone cement leakage, we should pay attention to the preoperative preparation of bone cement, the choice of the anesthesia and the monitoring of the whole operation. The patients of  typeⅠ and Ⅱneed not be treated, but the patients of type Ⅲ and Ⅳ who have the symptoms of nerve compression must have an open operation.

　　【Keywords】 percutaneous vertebroplasty; bone cements; leakage

　　【摘要】目的： 介绍经皮椎体成形术（PVP）在我院的临床应用，并探讨骨水泥外溢的分型及防治. 方法： 200211选择老年性骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体血管瘤患者38（男11，女27）例，应用经皮椎体成形术. 随访8～16 mo，疗效评定采用WHO标准. 结果： 所有治疗患者的症状完全或部分缓解. 将该组患者PVP术后骨水泥外溢的情况分为四型，即Ⅰ型(椎旁型)、Ⅱ型(椎间盘型)、Ⅲ型(椎管型)和Ⅳ型(混合型)，并针对不同的分型提出治疗方案，同时预防骨水泥外溢的经验. 结论： 经皮椎体成形术在治疗骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折及椎体血管瘤中，具有增强椎体强度、防止骨折移位、止痛效果确切和微创治疗等优点. 通过术前及骨水泥的准备、麻醉的选择、术中监控等，以防止骨水泥外溢. 骨水泥外溢Ⅰ，Ⅱ型无需采取治疗. Ⅲ，Ⅳ型外溢，如骨水泥漏入椎管内引起神经压迫症状，则必须采取开放手术治疗.

　　【关键词】 经皮椎体成形术；骨粘合剂；外溢

　　0引言

　　经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)是近年来在治疗骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折及椎体血管瘤等疾患中的一种非血管性介入治疗手段. 具有增强椎体强度、防止骨折移位、止痛效果确切和微创治疗等优点. 但PVP中骨水泥外溢的并发症则是临床工作的又一难题. 我院200211起应用PVP治疗38例老年性骨质疏松性锥体压缩骨折及椎体血管瘤，对PVP中骨水泥外溢分型及防治进行了探讨.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　骨质疏松性胸、腰椎压缩骨折33（男9，女24）例，年龄56～87（平均69.10±8.72）岁. 接受椎体成形术的病变椎体有49个，分别为T11 5个、T12 8个、L114个、L2,3各11个. 33例均有明显腰背疼痛，翻身转侧困难，但无脊髓、神经损害症状. X线摄片示明显骨质疏松的椎体不同程度压缩性骨折，CT扫描示病变椎体后壁完整，椎管内无占位性病变. 椎体血管瘤5（男2，女3）例，年龄42～56（平均48.62±5.13）岁，病变椎体7个，分别为T102个、T121个、L32个、L42个.
不透X线的进口独立包装慢凝骨水泥，椎弓根穿刺针（天津合成材料研究所），CT机使用SIEMENS SOMATOM Emotion6，X光机使用100 mA高频C臂ITALYR91.

　　1.2方法

　　术前对患者的一般状况进行评估，包括凝血七项，心肺功能,术前均摄脊椎正侧位X线平片、CT检查，以观察椎体后缘是否完整，术前30 min常规使用镇静剂，术中生命体征监护，手术在局麻下进行，C臂X光机监控下操作，体位取俯卧位，首先侧位透视下，确定病椎及椎弓根方向，再正位透视下确定椎弓根位置并确定穿刺点及穿刺方向，穿刺点应位于椎弓根眼的外上方，用龙胆紫体表定位标志，消毒铺巾，进针点局部浸润麻醉，于C臂X光机监控下，经椎弓根入路，进针到达椎体前1/3处，混合骨水泥两种成分（粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体和液态的甲基丙烯树脂单体）待其呈牙膏状抽入空针内，接到穿刺针加压推注，注射骨水泥全程于C臂X光机下，监视骨水泥于椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注，2～3 min后待骨水泥稍固化后再拔出穿刺针. 本组38例患者均采用单侧椎弓根进针注射，骨水泥注射量为3～8 mL. 骨水泥注射完毕后观察10～15 min,了解患者骨水泥聚合反应的情况,术后脊椎正侧位X光机复查,卧床休息12～24 h后,戴腰围保护下活动,常规应用抗生素3 d.

　　2结果

　　本组38例全部得到随访，随访时间8～16（平均11.7±2.1） mo,其中36例术后疼痛消失,2例术后疼痛减轻,经口服非甾体类药物疼痛消失. 疗效评定采用WHO标准将腰背疼痛缓解程度分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），轻微缓解（MR），无效（NR）.  结果38例中36例CR， 2例PR，CR+PR为100%. 并发症：骨水泥外溢11例.
在经皮椎体成形术中骨水泥外溢是该术式的严重并发症，该组患者中11例出现骨水泥外溢. 本组资料骨水泥的外溢分为四型： Ⅰ型骨水泥外溢进入椎体旁5例(图1). Ⅱ型骨水泥外溢进入椎间盘2例（图2）. Ⅲ型骨水泥外溢进入椎管内2例（图3）. Ⅳ型骨水泥外溢为混合型，即骨水泥外溢进入椎管合并骨水泥外溢进入椎间盘或椎旁2例（图4）.

　　3讨论

　　3.1PVP的临床作用原理PVP是一种脊柱非血管介入技术，与既往开放性手术相比属微创手术. 椎体病灶内注入骨水泥，通过骨水泥的粘合性及骨水泥凝固成形后的抗压性，增加椎体的强度和局部稳定性，防止椎体继续受压变形和骨折移位. 关于治疗的止痛作用，国内学者认为［1］： ①  骨水泥注入后，因其机械作用使局部血管的截断、其化学毒性作用以及其聚合时产生的热效应均可使周围组织的神经末梢坏死； ② 骨水泥的注入加强了椎体强度，减少了骨折区对椎体神经的刺激.
 
　　3.2PVP中骨水泥注射量及分布与椎体生物力学的关系PVP骨水泥的注射量及分布与椎体生物力学的关系,一直是术者探讨的问题. Cotton等［2］认为： ① 同一椎体骨水泥充填量颈椎平均为2.5 mL，胸椎为5.5 mL，腰椎为7.0 mL; ② 骨水泥的充填量、几何分布与增加椎体最大载荷无关，适量充填和骨水泥不对称分布亦可有效强化椎体，防止塌陷. 而Liebschner等［3］认为： 椎体刚度的恢复与骨水泥的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的14％即可将破坏后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30％，将超过破坏前刚度的一半以上，在相同的加载条件下，单侧椎弓根穿刺与双侧相比刚度测定值相似, 过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应是骨水泥的椎体内小量充填和对称分布. 我们认为，胸、腰椎骨水泥注射量为4～6 mL，该剂量已能达到治疗目的，过大的注入剂量则易导致椎体破裂骨水泥外溢，特别是老年骨质疏松并压缩性骨折，不能追求单纯增加骨水泥充填量来提高治疗的临床效果.

　　3.3PVP骨水泥外溢的预防PVP对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,其根本目的是增加椎体强度,恢复脊柱稳定性,从而缓解疼痛,使患者早期恢复日常活动，避免骨质疏松进一步加重［4-7］；在治疗脊柱的血管瘤方面能够以微创的方式达到治疗目的，减少了传统外科治疗的风险. 但PVP骨水泥外溢的高发，在一定程度上限制了该方法的推广运用，故对PVP骨水泥外溢的预防是临床中所必须解决的问题. 我们认为从以下几个方面有助预防骨水泥外溢： ① 术前准备. 该类患者在术前必须对患椎进行CT检查，以了解椎体后壁的完整性及是否有血管与椎管相通，椎体后壁完整及椎体内血管不与椎管相通方能采取该术式. ② 麻醉的选择. 该术式要求采取局麻，便于术中观察. ③ 骨水泥的准备. 骨水泥应在牙膏状态进行椎体内注射.  ④ 术中操作.   椎弓根穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处，注射时不停变动针尖的方向，使骨水泥能尽量均匀的分布在椎体内. 骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后2/3时则应停止注射.  骨水泥进行椎体内注射时往往有一定的阻力，如注射时阻力突然消失则提示因椎体内压增高，椎体破裂，必须立即停止注射. 术中全程须在C臂X光机的监控下进行，观察第1次1 mL灌注剂的分布情况，如出现骨水泥外溢（此时主要是静脉注射），则暂停注射，待骨水泥进一步凝固，并改变针尖的方向. 术中患者如出现神经症状则改为开放手术.
 
　　3.4PVP骨水泥外溢的治疗经观察Ⅰ型、Ⅱ型无需采取手术治疗. 而Ⅲ型、Ⅳ型则根据骨水泥外溢进入椎管内是否引起神经压迫症状进行处置，如果未引起神经压迫症状，则无需手术治疗，如引起神经压迫症状，则必须采取开放手术治疗. 本组资料中2例为择期手术，2例为在PVP中改为开放手术. 该组患者术后恢复良好，无神经症状. 我们主张一旦发现Ⅲ型、 Ⅳ型骨水泥外溢，并出现神经压迫症状，则马上采取开放手术治疗，清除椎管内的骨水泥.

　　【】

　　［1］ 孙钢，王晨光. 脊柱非血管性介入治疗学［M］. 济南：  山东技术出版社，2002:147.

　　［2］ Cotton A, Dewatre F, Cortet B, et al. Percutaneous  vertebroplasty  for osteolytic metastases and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical followup ［J］. Radiology, 1996,200:525-530.

　　［3］ Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty ［J］. Spine, 2001,26:1547-1554.
 
　　［4］ Cotton A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty: State of the art ［J］. Radiographics, 1998,18:311-320.

　　［5］ Amar AP, Larsen DW, Esnaashari N, et al.  Percutaneous transpedicular polymethyl methacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal compression fractures ［J］. Neurosurgery, 2001,49(5):1105-1114.

　　［6］ 关凯，孙天胜，李放,等. 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的近期疗效观察［J］. 脊柱脊髓损伤杂志，2004,14（2）:116-118.

　　［7］丁亮华，王祁，张敏,等. 经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的运用［J］.中华创伤杂志，2004,20（2）:115-116.