早期乳腺癌保留乳房根治术加胸壁肌肉填充同一期隆胸乳房成形术
作者：李有怀，薛曼，沈兰皖 张保平，唐铁雷
【关键词】 乳腺癌；保乳术；乳房成形
【关键词】 乳腺癌；保乳术；乳房成形
我们于199904/200605,对22例早期乳腺癌患者进行了保留乳房根治术加胸壁肌肉填充一期隆胸乳房成形术,取得了较为满意的效果. 因此在不影响效果的前提下,更好地保留患者的乳房外形,是乳腺外科的一个研究方向.
1对象和方法
1.1对象22例患者年龄38～55(平均45)岁，肿瘤位于外上象限者15例，内上象限者4例，外下象限者3例. 均行2个切口，其中19例行肿瘤广泛切除术（lumpectomy）加腋窝弧形切口根治肿瘤保留乳房，3例行象限切除术(quadrantectomy)加腋窝弧形切口根治肿瘤保留乳房. 乳房成形19例采用胸大肌，3例采用背阔肌肌瓣，其中6例术后腋窝有积液. 全组患者术后临床分期根据UICC均为Ⅰ期. 原发肿瘤最大直径T＜1.5 cm者18例，1.5～2.0 cm者4例. 淋巴清扫数目最少5枚，最多21枚，平均13枚.
1.2方法
1.2.1手术方式① 肿块所在乳腺区段切除并全腋淋巴结清除术19例. 肿瘤位于乳房外上象限或者内上象限，做肿瘤所在区段切除或者象限切除，切除肿瘤及皮肤、瘤周组织(切缘距瘤缘≥2 cm，病理残腔切缘阴性)并清扫腋窝淋巴结；肿瘤位于乳房外下，行放射状或弧形切口(约7～8 cm)，切除肿瘤及皮肤、瘤周组织(切缘距瘤缘≥2 cm)另做腋前线纵切口清扫腋窝淋巴结. ② 腋窝横弧形切口，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔肌外侧. ③ 淋巴结清扫level I：背阔肌前缘至胸小肌外缘，II：胸小肌外缘至胸小肌内缘，III：胸小肌内缘至腋静脉入口处（halsted韧带）. ④ 外上或者内上象限者切除肿瘤清扫淋巴结或从胸大肌肱骨附着出断离胸大肌一束卷曲缝合，填塞于瘤体残腔分别与胸大肌深层及切缘皮下组织固定防止移动乳腺外形变化. ⑤ 外下象限肿瘤切除后用背阔肌从其前缘分离一束同样卷曲缝合填塞于瘤体残腔分别与胸大肌深层及切缘皮下组织固定. ⑥腋窝置引流管3～5 d，瘤体残腔不置引流，术后常规预防使用抗生素7～10 d.
1.2.2辅助治疗全组患者均于术后1 mo左右开始放疗，总剂量40～60 Gy(照射全乳、腋区、锁骨下区、内乳区及胸壁). 放疗半量后开始给予CAF 方案化疗4～6个周期. 免疫组化检测ER和/或PR阳性者，化疗结束后给予TAM口服3～5年.
2结果
全组患者随访服1～6 a均为局部复发和远处转移. 乳房美容优良率81.8%（18/22）, 一般满意率18.2%（2/22），全乳腺放射及瘤床局部皮肤红斑100%（22/22）乳房变硬不适27.3%（6/22）.
3讨论
乳腺癌是实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一，是女性的第一高发肿瘤，乳腺癌的保乳能与传统根治术获得同样的远期疗效. 在欧美国家保乳手术已成为Ⅰ, Ⅱ期乳腺癌的首选术式. 目前乳腺癌的保乳治疗在我国逐渐为越来越多的患者和医务工作者所接受. 据统计保乳术后患者3年、5年10年生存率分别为99%, 94%, 80%. 局部复发率分别为5.4%, 7%, 7.7%，与报告相仿［2］，乳房保留率分别为97.8%, 93%, 88%. 而同期采用胸壁肌肉填充配合放疗、化疗的报道不多.
保乳术一期胸壁肌肉乳房成形术同常规保留乳房手术一样，局部复发仍然是患者和医务工作者最为关注的问题. 这与肿瘤的切除范围、术中无瘤技术操作、肿瘤生物学行为、肿瘤临床分期及术后综合治疗程度等有关. 该组患者随访1～4年，其中17例随访近1年，经过术后放射和化疗，乳房外形满意率100%且随访近期生存率100%，可能系该组患者临床分期均为Ⅰ期，原发病灶小及腋窝淋巴结无转移及开展该术式时间短有关.
为了彻底切除肿瘤防止复发和保证乳房的美容效果这两个原则，我们选择Ⅰ期患者，且切除范围足够大，为了弥补切除充分而影响美容效果我们设计使用胸壁肌肉填充，肌皮瓣与皮下组织缝合局部弹性好，可防止肌瓣失张力后局部弹性减低发生萎缩. 完整切除原发病灶切常规行腋窝淋巴结清扫，这样在根治肿瘤的同时为乳腺癌患者术后美容有多了一个疗效可靠的方法. 术后完成了放射治疗、化疗和内分泌等治疗，综合治疗特别是放射治疗后，未见明显的乳房变硬、纤维化、胸壁水肿等副作用.
【文献】
［1］左文述，徐忠法，刘奇. 乳腺肿瘤学［M］. 济南：山东技术出版社，1996:250-268.
［2］ 姚青,张聚良,王岭,等. 早期乳腺癌的保乳综合治疗疗效分析［J］. 临床外科杂志,2004,12(2):85-86.
［4］朱立元,韦伟,于志强,等. 乳腺癌保乳手术的体会［J］. 临床外科杂志,2004,12(11):681-683.
