肝硬化并发上消化道出血1例护理
1 病历摘要
患者，男，75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎”，随后B超检查发现肝硬化，后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院，给予雷卡、参芪等护肝治疗，1周后出现大便出血，OB（++），立即给予禁食，荷莫塞、善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h1次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后大便隐血试验转为阴性。
2 护理
2.1 心理护理
该患者由于18年前因上消化道大出血在我院抢救，再次出现黑便，极大地刺激患者，从而产生恐惧心理。为此，我们及时安慰患者，消除恐惧、紧张心理，稳定患者情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。同时，由于患者有良好的家庭支持系统，使其能积极主动配合治疗。
2.2 急救措施
（1）迅速建立静脉通道，备好各种抢救药品和器械。心电监护严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志改变，注意肢体湿度、皮肤与甲床色泽，观察呕血、便血的量、颜色。保持呼吸道通畅，给氧2L/min.患者为老年患者，注意避免因输液过多、过快而引起急性肺水肿。（2）药物治疗：局部用冰生理盐水或凝血酶口服，可达到收缩血管，促进血液凝固的作用［1］。善宁：可选择性地收缩血管，减少内脏血流量，降低门静脉压力。该药止血效果好，毒副作用少，作为首选药物，明显降低了病死率［2］。（3）三腔二囊管压迫止血：通过直接压迫曲张出血的静脉而达到暂时止血的目的，止血率50% ～80%.（4）内镜治疗：采用硬化剂注射，从而达到止血的目的。由于患者药物治疗效果较好，而未使用三腔二囊管和内镜治疗。
2.3 出血量的估计
对失血量的判断，主要依据呕血及黑便的量、色泽和次数，以及脉搏、血压的变化来估计。只有对出血量的正确估计，才能制定正确的救治措施。大便潜血试验阳性者提示出血量在5ml以上，黑便的出现提示一般出血量在50～70ml以上，胃内储积血量在250～300ml可引起呕血；消化道出血的症状轻重与失血的速度和量有密切关系，轻度出血量在500ml以下，虽有呕血或黑便，但大多无临床症状，或有轻度头晕、胸闷、气促等；中度出血量在500～1000ml，除呕血外，主要表现有口渴、烦躁、心悸、头晕，收缩压在90mmHg以下，心率在100次/min左右，重度出血指患者在 6～8h出血量在1000ml以上，主要表现有头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、口渴、尿量减少、脉搏弱、心率在120次/min以上，收缩压80mmHg 以下。该患者无呕血症状。
2.4 饮食护理
肝硬化上消化道出血患者的饮食护理至关重要，合理的饮食有助于止血，促进康复，反之饮食不当，加重出血［1］。出血期间应禁食，禁食是为了减少胃酸分泌，减慢胃蠕动，避免食物刺激而加重出血，出血停止24h后可进少量凉流质，如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物，少食多餐，患者无饱胀感再逐渐增加量，病情稳定后逐渐过渡到流质、软食，避免坚硬粗糙刺激性食物，如浓茶、咖啡等，同时限制钠盐和蛋白质的摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病，禁烟酒。该患者为离休老干部，平时注重自我保健，所以能很好地配合。
2.5 加强基础护理，预防感染
出血后机体抵抗力下降，免疫功能紊乱易继发感染，因此，需将患者安置在安静、温暖、清洁的病房内，嘱患者绝对卧床休息，晨、晚间护理采用一床一套湿式清扫，用后消毒，每日空气消毒2次。加强口腔护理，每次进食后用生理盐水漱口。
2.6 健康
指导患者了解与疾病有关的危险因素、疾病过程、、护理原则，减轻精神负担、心理不安和恐惧感，患者能正确服药，定期复查。由于饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动是导致上消化道出血的主要因素，而饮食不当是第一诱因。合理调理饮食是防止再出血的关键。因此，加强对患者饮食知识的宣教，少量多餐，避免食用如花生米、核桃、瓜子、坚硬水果、油炸食品、多刺鱼类、排骨等。严禁饮酒，防止加重肝脏负担。同时，向家属讲明饮食对患者治疗的重要性，要求饮食要做到色香味美、品种多样，使其达到最佳的治疗目的。还要多注意休息，保证足够睡眠，避免过度疲劳，做力所能及的劳动，保持良好的心态，积极参加各种娱乐活动。
3 讨论
肝硬化失代偿期由于门静脉压力增高，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环，临床上最重要的侧支循环是食管下段和胃底静脉曲张。因此门静脉高压是食管、胃底静脉曲张破裂出血的根本原因。但它常常可因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂出血［3］。本例导致出血的原因为饮食不当，也是肝硬化导致上消化道出血的第一诱因。因此，在护理肝硬化失代偿期患者时，要认真做好饮食护理，密切观察患者的呕吐物和粪便，防止并发症的发生。
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1 鲍鹤秋。上消化道出血的护理进展。护士进修杂志，1999，5（14）：73。
2 李校天。肝硬化并发上消化道出血。全科医学，2003，6（6）：451。
3 林春华。肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理。实用护理杂志，2001，17（8）：22。
